Opaka anemija

Opaka anemija
Drugi naziviPerniciozna anemija, anemija nedostatka vitamina B12, Biermerova anemija,[1] Addisonova anemija, Addison–Biermerova anemija[2]
Mikrografija nodulske hiperplazije ćelija nalik enterohromafinu, kao što je pokazano imunskim bojenjem hromograninom A, u tijelu želuca. Parijetalne ćelije se ne vide odmah. Ove promjene su u skladu s autoimunakim metaplazijskim atrofijskim gastritisom, histološkim korelatom anemije uzrokovane nedostatkom vitamina B12.
SpecijalnostHematologija
SimptomiOsjećaj umora, slabost, nedostatak daha, omaglica, glavobolja, bljeda koža, osjećanje bockanja, depresija, konfuzija, promjene u refleksima
Uobičajeno pojavljivanjeDobi > 60 godina
UzrociMalapsorpcija vitamina B12 kao posljedica nedostatka unutrašnjeg faktora[3]
Dijagnostička metodaTestovi krvi, testovi koštane srži
TretmanPilule ili injekcije vitamina B12
PrognozaUz liječenje, normalan život
Frekvencija1/1.000 ljudi

Opaka anemija je tip anemija usljed nedostatka vitamina B12, bolest u kojoj nema dovoljno crvenih krvnih ćelija zbog malapsorpcije vitamina B12.[4] Malapsorpcija kod ove anemije je posljedica nedostatka ili gubitka unutrašnjeg faktora potrebnog za apsorpciju vitamina B12.[3][5] Anemije se definiraju kao stanje u kojem krv ima niže od normalnog broja crvenih krvnih zrnaca ili koncentracije hemoglobina.[6]

Simptomi i znaci

[uredi | uredi izvor]

Najčešći početni simptomi su umor i slabost. Ostali znaci i simptomi anemije mogu uključivati poteškoće kao što su nedostatak daha, vrtoglavica, upaljen i crveni jezik, vrtoglavica, glavobolje, netolerancija vježbanja, hladne šake i stopala, bledo ili žuta koža, bol u grudima, nizak krvni pritisak, senzacije igličastog bockanja i nepravilan rad srca.[6] Probavni trakt također može biti poremećen dajući simptome koji mogu uključivati mučninu i povraćanje, žgaravicu i gubitak apetita.[3] Oslabljene kosti također mogu dovesti do fraktura kuka.[3] U teškim slučajevima nedostataka vitamina B12, može se manifestovati ozbiljnijim simptomima, kao što su problemi sa pamćenjem, nestabilno hodanje, loša ravnoteža, mišićna slabost, loši refleksi, nespretnost, depresija (raspoloćenje)depresija, zbunjenost, krivica i psihoza. Bez liječenja, neki od ovih problema mogu postati trajni.

Uzroci

[uredi | uredi izvor]

Ljudski organizam ne može proizvesti vitamin B12 i mora se dobiti ishranom. Kada se jede hrana koja sadrži B12, vitamin se obično vezuje za proteine i oslobađaju ga proteaze koje pankreas luči u tanko crijevo. Nakon oslobađanja, većin B12 apsorbira SE u tankom crijevu (ileum), nakon vezivanja za protein poznat kao unutrašnji faktor. Unutrašnji faktor proizvode parijetalne ćelije sluzokože želuca , a unutrašnji faktor-B12-kompleks apsorbuju enterociti u ileumovim kubamskim receptorima.[7][8] PA je karakteriziran nedostatkom B12 uzrokovanim odsustvom unutrašnjeg faktora.[9] Ostali poremećaji koji mogu poremetiti apsorpciju vitamina B12 u tankom crijevu uključuju celijakiju, Crohnovu bolest i HIV.[10]

Atrofijski gastritis pokazuje krpastu atrofiju oksintne sluznice

PA se može smatrati završnom fazom autoimunskog atrofijskog gastritisa, bolesti koju karakteriše atrofija želuca i prisustvo antitijela na parijetalne ćelije i unutrašnji faktor.[11][12] Autoimunski atrofijski gastritis, lokaliziran je na tijelu želuca, gdje se nalaze parijetalne ćelije.[9] Antitijela na unutrašnji faktor i parijetalne ćelije uzrokuju destrukciju oksintne želučane sluznice, u kojoj se nalaze parijetalne ćelije, što dovodi do kasnijeg gubitka sinteze unutrašnjeg faktora. Bez unutrašnjeg faktora, ileum više ne može apsorbirati B12.[13] Atrofijski gastritis često prethodi raku želuca.[12]

Iako je tačna uloga infekcije Helicobacter pylori u PA i dalje kontroverzna, dokazi ukazuju na H. pylori je uključen u patogenezu bolesti. Dugogodišna infekcija H. pylori može uzrokovati želučanu autoimunost mehanizmom poznatim kao molekulska mimikrija. Antitijela koja proizvodi imunski sistem mogu biti unakrsno reaktivna i mogu se vezati za i H. pylori antigen i oni koji se nalaze u sluzokoži želuca. Antitijela se proizvode aktiviranim B-ćelijama koje prepoznaju i patogene i peptide koji su sami porijeklom. Autoantigeni za koje se vjeruje da uzrokuju autoreaktivnost su alfa i beta podjedinice natrij-kalij pumpe.[13][14] U jednoj studiji, nedostatak B12 uzrokovan Helicobacter pylori bio je u pozitivnoj korelaciji sa CagA pozitivnošću i želučanom upalnom aktivnošću, a ne atrofijom želuca.[15] Manje često, H. pylori i Zollinger-Ellisonov sindrom mogu uzrokovati oblik neautoimunskog gastritisa koji može dovesti do perniciozne anemije.[16]

Poremećena apsorpcija B12 može se desiti i nakon uklanjanja želuca (gastrektomija) ili operacije želučane premosnice. U ovim operacijama se ili uklanjaju dijelovi želuca koji proizvode želudačni sekret ili se zaobilaze. To znači da unutrašnji faktor, kao i drugi faktori potrebni za apsorpciju B12, nisu dostupni. Međutim, nedostatak B12 nakon operacije želuca obično ne postaje klinički problem. To je vjerovatno zato što organizam skladišti višegodišnju vrijednost B12 u jetri, a pacijenti koji su operirani na želucu imaju adekvatnu suplementaciju vitaminom.[17][18]

Iako nisu identificirani specifični geni osjetljivosti na PA, vjerovatno je genetički faktor uključen u bolest. OIpaka anemija se često nalazi u kombinaciji s drugim autoimunskim poremećajima, što sugerira da uobičajeni geni autoimunske osjetljivosti mogu biti uzročni faktor.[9] Suprotno tome, prethodne porodične studije i izveštaji o slučajevima koji su se fokusirali na PA sugerišu da postoji tendencija genetičkog nasljeđivanja posebno PA, a čini se da bliski srodnici pacijenata sa PA imaju veću incidenciju PA i njoj pridruženih stanja.[19][20][21] Štaviše, dalje je naznačeno da je formiranje antitijela na želučane ćelije određen autosomno dominantnim genom, a prisustvo antitijela na želučane ćelije ne mora nužno biti povezano s pojavom atrofijskg gastritisa povezanog s PA..[19][21]

Patofiziologija

[uredi | uredi izvor]

Iako zdrav organizam skladišti B12 za tri do pet godina u jetri, obično neotkrivena autoimunska aktivnost u crijevima tokom dužeg vremenskog perioda dovodi do iscrpljivanja B12 i rezultirajuće anemije; perniciozna anemija se odnosi na jednu od krvnih manifestacija hroničnog autoimunskog gastritisa, u kojoj imunski sistem cilja na parijetalne ćelije želuca ili sam unutrašnji faktor, što dovodi do smanjene apsorpcije vitamina B12.

B12 je potreban enzimima za dvije reakcije: konverziju metilmalonil-CoA u sukcinil-CoA i konverziju homocisteina u metionin. U potonjoj reakciji, metil grupa levomefolne kiseline prenosi se u homocistein da bi se proizveli tetrahidrofolat i metionin. Ovu reakciju katalizira enzim metionin-sintaza sa B12 kao esencijalnim kofaktorom. Tokom nedostatka B12 , ova reakcija se ne može odvijati, što dovodi do akumulacije levomefolne kiseline. Ova akumulacija iscrpljuje druge tipove folata koji su potrebni za sintezu purina i timidilata, koji su potrebni za sintezu DNK. Inhibicija DNK replikacija u sazrijevanju crvenih krvnih ćelija rezultira stvaranjem velikih, krhkih megaloblastnih eritrocita. Smatra se da neurološki aspekti bolesti nastaju akumulacijom metilmalonil-CoA zbog potrebe za B12, kao kofaktora enzima metilmalonil-CoA mutaza.[22][23][24][25]

Dijagnoza

[uredi | uredi izvor]
Imunofluorescencijski obrazac bojenja antitijela parijetalnih ćelija želuca na dijelu želuca

Smatra se da je perniciozna anemija autoimunski poremećaj koji napada želučane parietalne ćelije koje proizvode unutrašnji faktor, što rezultira poremećenom apsorpcijom B12. Međutim, opaka anemija može imati i genetičku komponentu, potencijalno se javljajući u porodicama. Na ovu anemiju može se posumnjati kada bris krvi pokaže velike, krhke, nezrele, eritrocite, poznati kao megaloblasti. Za postavljanje dijagnoze potrebna je puna krvna slika i bris krvi, uz uključene sljedeće pretrage:[22]

  • Kompletna krvna slika i bris krvi procjenjuju srednji korpuskularni volumen (MCV) i srednju koncentraciju korpuskularnog hemoglobina (MCHC) kako bi se demonstrirala megaloblastna anemija. PA se identifikuje sa visokim MCV (makrocitna anemija) i normalnom MCHC (normohromna anemija).[26] Ovalociti se također tipski vide na brisu krvi, a patognomonijska karakteristika megaloblastnih anemija (koje uključuju PA i druge) su hipersegmentirani neutrofili.
  • Serumske razine vitamina B12 koriste se za otkrivanje njegovog nedostatka, ali ne razlikuju njegove uzroke. Nivoi vitamina B12 mogu biti lažno visoki ili niski, a podaci za osjetljivost i specifičnost uveliko variraju. Normalni serumski nivoi mogu se naći u slučajevima nedostatka gdje je prisutan mijeloproliferativni poremećaji, bolest jetre, nedostatak transkobalamina II ili pretjerani rast bakterija u tankom crijevu.[27][28]
  • Unutrašnji faktor i antitijela parijetalnih ćelija – krv se provjerava na antitela protiv IF i parijetalnih ćelija u želucu. Prisustvo antitijela na parijetalne ćelije želuca i IF je uobičajeno u PA. Antitijela parijetalnih ćelija nalaze se i kod drugih autoimunskih poremećaja, kao i kod do 10% zdravih osoba. Međutim, oko 85% pacijenata sa PA ima antitela na parijetalne ćelije, što znači da su oni osetljivi marker za bolest. Antitijela na interni faktor su mnogo manje osjetljiva od antitijela parijetalnih ćelija, ali su mnogo specifičnija. Nalaze se kod oko polovine pacijenata sa PA i vrlo rijetko se nalaze kod drugih poremećaja. Ovi testovi na antitijela mogu diferemcirati PA i malapsorpciju -B12 iz hrane.[29]
  • Metilmalonska kiselina i/ili homocistein – vitamin B12 ima važnu ulogu u metaboličkim procesima i ćelijskim funkcijama. Stoga njegov nedostatak dovodi do nakupljanja nekih metaboličkih proizvoda. Metilmalonska kiselina i/ili homocistein je jedan od metaboličkih proizvoda koji se može izmjeriti u krvi, jer povećanje nivoa oba pomaže u razlikovanju nedostatka vitamina B12 i nedostatka folne kiseline, jer se sam homocistein povećava u potonjem.

Povišeni nivoi gastrina mogu se naći u oko 80-90% slučajeva PA, ali se mogu naći i kod drugih oblika gastritisa. Mogu se naći i smanjeni nivoi pepsinogena I ili smanjeni omjer pepsinogena I i pepsinogena II, iako su ovi nalazi manje specifični za PA i mogu se naći kod malapsorpcije hrane-B12 i drugih oblika gastritisa.

Tretman

[uredi | uredi izvor]
Hidroksokobalamin injekcija usp (1000 mcg/ml) je bistru crveni tečni rastvor hidroksokobalamina koja je dostupna u smeđoj staklenoj višedoznoj bočici od 30 ml upakovanoj u papirnu kutiju. Prikazano je 500 mcg B-12 (kao 1/2 cc) uvučeno u insulinsku špricu od 0,5 cc U-100 27 gauge x 1/2" pripremljeno za potkožnu injekciju.

Tamo gdje je uzrok poznat, kao što je određeni lijek, to se može promijeniti. Perniciozna anemija se obično lahko liječi obezbeđivanjem neophodnog nivoa suplemenata vitamina B12. Teški slučajevi mogu se liječiti intramuskularnim injekcijama vitamina B12. Manje teški slučajevi mogu se liječiti visokim dozama tableta B12. Nazalni sprej, gel i podjezični preparat su također dostupni za osobe koje mogu imati poteškoća s gutanjem. Možda će biti potrebno ograničiti aktivnost tokom terapije. U nekim slučajevima liječenje će biti potrebno doživotno.[10][30]

Prognoza

[uredi | uredi izvor]

Osoba sa dobro liječenom PA može živjeti zdrav život. Međutim, neuspjeh dijagnosticiranja i liječenja na vrijeme može dovesti do trajnog neurološkog oštećenja, pretjeranog umora, depresije, gubitka pamćenja i drugih komplikacija. U teškim slučajevima, neurološke komplikacije perniciozne anemije mogu dovesti do smrti – otuda i naziv, pernicious", što znači smrtonosno ili opako.

Kod osoba sa pernicioznom anemijom povezanom sa uobičajenom karakteristikom atrofijskog gastritisa, postoji povećan rizik od karcinoma želuca.[31][32]

Epidemiologija

[uredi | uredi izvor]

Procjenjuje se da PA pogađa 0,1% opće populacije i 1,9% onih starijih od 60 godina, što čini 20-50% nedostatka vitamina B12 kod odraslih.[1] Pregled literature pokazuje da je prevalencija PA veća u sjevernoj Evropi, posebno u skandinavskim zemljama, i među ljudima afričkog porijekla, te da povećana svijest o bolesti i bolji dijagnostički alati mogu imati ulogu u očigledno višim stopama incidencije.[33]

Reference

[uredi | uredi izvor]
  1. ^ a b Andres E, Serraj K (2012). "Optimal management of pernicious anemia". Journal of Blood Medicine. 3: 97–103. doi:10.2147/JBM.S25620. PMC 3441227. PMID 23028239.
  2. ^ Forbis, Pat (2005). Stedman's medical eponyms (2nd izd.). Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins. str. 6. ISBN 978-0-7817-5443-9.
  3. ^ a b c d "Pernicious Anemia | NHLBI, NIH". www.nhlbi.nih.gov. Pristupljeno 25. 2. 2022.
  4. ^ "ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics". icd.who.int. Pristupljeno 19. 2. 2022.
  5. ^ Qudsiya, Zainab; De Jesus, Orlando (2022). "Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord". StatPearls. StatPearls Publishing. PMID 32644742.
  6. ^ a b "Anemia". www.nhlbi.nih.gov. Pristupljeno 25. 2. 2022.
  7. ^ Kalantari S, Brezzi B, Bracciamà V, Barreca A, Nozza P, Vaisitti T, Amoroso A, Deaglio S, Manganaro M, Porta F, Spada M (februar 2022). "Adult-onset CblC deficiency: a challenging diagnosis involving different adult clinical specialists". Orphanet J Rare Dis. 17 (1): 33. doi:10.1186/s13023-022-02179-y. PMC 8812048 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 35109910 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  8. ^ Christensen EI, Birn H (april 2002). "Megalin and cubilin: multifunctional endocytic receptors". Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 3 (4): 256–66. doi:10.1038/nrm778. PMID 11994745. S2CID 21893726.
  9. ^ a b c Banka S, Ryan K, Thomson W, Newman WG (juni 2011). "Pernicious anemia – genetic insights". Autoimmunity Reviews. 10 (8): 455–59. doi:10.1016/j.autrev.2011.01.009. PMID 21296191.
  10. ^ a b "Pernicious Anemia | NHLBI, NIH". www.nhlbi.nih.gov. Pristupljeno 24. 2. 2022.
  11. ^ Marzinotto I, Dottori L, Baldaro F, Dilaghi E, Brigatti C, Bazzigaluppi E, Esposito G, Davidson HW, Piemonti L, Lampasona V, Lahner E (2021). "Intrinsic factor autoantibodies by luminescent immuno-precipitation system in patients with corpus atrophic gastritis". J Transl Autoimmun. 4: 100131. doi:10.1016/j.jtauto.2021.100131. PMC 8716657 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 35005595 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  12. ^ a b Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li D (oktobar 2021). "AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review". Gastroenterology. 161 (4): 1325–1332.e7. doi:10.1053/j.gastro.2021.06.078. PMC 8740554 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 34454714 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć). Provjerite vrijednost datuma u parametru: |pmc-embargo-date= (pomoć)
  13. ^ a b Lahner E, Annibale B (novembar 2009). "Pernicious anemia: New insights from a gastroenterological point of view". World J. Gastroenterol. 15 (41): 5121–8. doi:10.3748/wjg.15.5121. PMC 2773890. PMID 19891010.
  14. ^ Desai HG, Gupte PA (decembar 2007). "Helicobacter pylori link to pernicious anaemia". The Journal of the Association of Physicians of India. 55: 857–59. PMID 18405134.
  15. ^ Ulasoglu C, Temiz HE, Sağlam ZA. "The Relation of Cytotoxin-Associated Gene – A Seropositivity with Vitamin B12 Deficiency in Helicobacter pylori-Positive Patients". Biomed Res Int. 2019:1450536. Published 2019 Dec 9. doi:10.1155/2019/1450536
  16. ^ Kaferle J, Strzoda CE (Feb 1, 2009). "Evaluation of macrocytosis". American Family Physician. 79 (3): 203–08. PMID 19202968.
  17. ^ von Drygalski A, Andris DA (Apr–May 2009). "Anemia after bariatric surgery: more than just iron deficiency". Nutrition in Clinical Practice. 24 (2): 217–26. doi:10.1177/0884533609332174. PMID 19321896. S2CID 21448167.
  18. ^ John S, Hoegerl C (novembar 2009). "Nutritional deficiencies after gastric bypass surgery". The Journal of the American Osteopathic Association. 109 (11): 601–04. doi:10.7556/jaoa.2009.109.11.601 (neaktivno 28. 2. 2022). PMID 19948694.CS1 održavanje: DOI nije aktivan od 2022 (link)
  19. ^ a b Whittingham, S.; Ungar, B.; Mackay, I. R.; Mathews, J. D. (1969). "The Genetic Factor in Pernicious Anemia. A Family Study in Patients with Gastritis". The Lancet. 1 (7602): 951–54. doi:10.1016/S0140-6736(69)91856-X. PMID 4180811.
  20. ^ McIntyre O. R., Sullivan L. W., Jeffries G. H., Silver R. H. (1965). "Pernicious Anemia in Childhood". The New England Journal of Medicine. 272 (19): 981–86. doi:10.1056/nejm196505132721901. PMID 14279251.CS1 održavanje: više imena: authors list (link)
  21. ^ a b Wangel, A. G.; Callender, S. T.; Spray, G. H.; Wright, R. (1968). "A Family Study of Pernicious Anemia II. Intrinsic Factor Secretion, Vitamin B12 Absorption and Genetic Aspects of Gastric Autoimmunity". British Journal of Haematology. 14 (2): 183–204. doi:10.1111/j.1365-2141.1968.tb01486.x. PMID 5635601. S2CID 6994133.
  22. ^ a b Wickramasinghe, SN (novembar 2006). "Diagnosis of megaloblastic anaemias". Blood Reviews. 20 (6): 299–318. doi:10.1016/j.blre.2006.02.002. PMID 16716475.
  23. ^ Oh R, Brown DL (Mar 1, 2003). "Vitamin B12 deficiency". American Family Physician. 67 (5): 979–86. PMID 12643357.
  24. ^ O'Leary F, Samman S (mart 2010). "Vitamin B12 in health and disease". Nutrients. 2 (3): 299–316. doi:10.3390/nu2030299. PMC 3257642. PMID 22254022.
  25. ^ Stover, PJ (juni 2004). "Physiology of folate and vitamin B12 in health and disease". Nutrition Reviews. 62 (6 Pt 2): S3–12, discussion S13. doi:10.1111/j.1753-4887.2004.tb00070.x. PMID 15298442.
  26. ^ Pagana, Timothy James; Pagana, Kathleen Deska (2006). Mosby's manual of diagnostic and laboratory tests. Mosby Elsevier. ISBN 978-0-323-03903-1.
  27. ^ Devalia V (august 2006). "Diagnosing vitamin B-12 deficiency on the basis of serum B-12 assay". BMJ. 333 (7564): 385–86. doi:10.1136/bmj.333.7564.385. PMC 1550477. PMID 16916826.
  28. ^ Snow, CF (Jun 28, 1999). "Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician". Archives of Internal Medicine. 159 (12): 1289–98. doi:10.1001/archinte.159.12.1289. PMID 10386505.
  29. ^ Moridani, Majid; Shana Ben-Poorat (mart 2006). "Laboratory Investigation of Vitamin B12 Deficiency". Laboratory Medicine. 37 (3): 166–74. doi:10.1309/cvhkle2r4w68k2nq.
  30. ^ Bensky MJ, Ayalon-Dangur I, Ayalon-Dangur R, Naamany E, Gafter-Gvili A, Koren G, Shiber S (juni 2019). "Comparison of sublingual vs. intramuscular administration of vitamin B12 for the treatment of patients with vitamin B12 deficiency". Drug Deliv Transl Res. 9 (3): 625–630. doi:10.1007/s13346-018-00613-y. PMID 30632091. S2CID 57765412.
  31. ^ Lahner E, Capasso M, Carabotti M, Annibale B (august 2018). "Incidence of cancer (other than gastric cancer) in pernicious anaemia: A systematic review with meta-analysis". Dig Liver Dis. 50 (8): 780–786. doi:10.1016/j.dld.2018.05.012. PMID 29887343. S2CID 47006345.
  32. ^ Venerito M, Link A, Rokkas T, Malfertheiner P (septembar 2016). "Gastric cancer - clinical and epidemiological aspects". Helicobacter. 21 Suppl 1: 39–44. doi:10.1111/hel.12339. PMID 27531538. S2CID 25093505.
  33. ^ Stabler S. P., Allen R. H. (2004). "Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem". Annual Review of Nutrition. 24 (1): 299–326. doi:10.1146/annurev.nutr.24.012003.132440. PMID 15189123.

Vanjski linkovi

[uredi | uredi izvor]