Perzistentni sindrom Müllerovog kanala

Sindrom perzistenrtnog Müllerovog kanala
(Perzistentne Müllerove izvedenice)
Ovaj poremećaj nasljeđuje se kao autosomno recesivno obilježje
Klasifikacija i vanjski resursi
ICD-10Q55.8
OMIM261550
DiseasesDB33868
MeSHC536665

Perzistentni sindrom Müllerovog kanala ('PMDS) je prisustvo derivata Müllerovog kanala (jajovoda, maternice i / ili gornjeg dijela vagine)[1] u onome što bi se tipskim ljudskim standardima smatralo genetički i inače fizički normalnom muškom životinjom.[2] Kod ljudi, PMDS je obično posljedica autosomnog recesivnog[3] kongeniotalnog poremećaja i neki ga smatraju oblikom pseudohermafroditizma, zbog prisustva Müllerovih derivata.[4]

Tipske karakteristike uključuju nespuštene testise (kriptorhizam) i prisustvo male, nerazvijene maternice kod XY novorođenčeta ili odrasle osobe. Ovo stanje je obično uzrokovano nedostatkom fetusnog efekta antimilerovskog hormona (AMH), zbog mutacije gena za AMH ili receptora antimilerovskog hormona, ali može biti i posljedica neosjetljivosti na AMH ciljnog organa.

Ispoljavanje

[uredi | uredi izvor]

Prvi vidljivi znak PMDS-a nakon rođenja je kriptorhizam (nespušteni testisi) bilo jednostrano ili obostrano.[5] Uz kriptorhizam, postoji i ingvinalna kila koja se može desiti jednostrano (zahvaća jedan testis) ili obostrano (zahvaća oba testisa). Odrasli koji nisu bili svjesni ovog stanja mogu biti imati hematuriju, kada se krv pojavljuje u urinu zbog hormonske neravnoteže. PMDS tipa I, naziva se i hernia uteri inguinalis, koja ispoljava jedan spušteni testis koji je također povukao jajovod, a ponekad i maternicu, kroz ingvinalni kanal. Spušteni testisi, jajovod i maternica padaju u isti ingvinalni kanal, što uzrokuje ingvinalnu kilu. Sve u svemu kada se pojave gore navedena stanja naziva se poprečna ektopija testisa.[6]

Pod mikroskopom su neki uzorci uzeti za biopsije pokazali rezultate tamo gdje je tkivo testisa bilo u fazi nezrelosti i pokazali displaziju.[7]

Molekulska genetika

[uredi | uredi izvor]

Mutacija gena AMH (PMDS tip 1) ili gena AMHR2 (PMDS tip 2) primarni su uzročnici PMDS-a.[8] AMH, ili ponekad zivani Müllerova inhibicijska supstanca (MIS), luči Sertolijeve ćelije tokom cijelog života jedinke.[6] Bitno je tokom fetusnog razdoblja jer funkcionira regresiranje Mullerovih kanala. Međutim, AMH također funkcionira u posljednjem tromjesečju trudnoće, nakon rođenja, pa čak i topkom odrasle dobi u minimalnim količinama.[6] Sertolijeve ćelije kod muškaraca luče AMH, zbog prisustva Y hromosoma.[6]

Uloga gena AMH u reproduktivnom razvoju je proizvodnja proteina koji doprinosi diferencijaciji spola mužjaka Tokom razvoja muških fetusa, protein AMH luče stanice unutar testisa. AMH se veže za AMH receptore tipa 2, koji su prisutni na ćelijama na površini Müllerovih kanala. Vezanje AMH za njegove receptore na mullerskom kanalu inducira apoptozu ćelija mullerskog kanala, a time i regresiju tog kanala kod muškaraca.[9] Međutim, za žene koje izvorno ne proizvode AMH proteine tokom fetalnog razvoja, Mullerovv kanal na kraju postaje maternica i jajovodI, kao normalni.[9] S mutacijom gena AMH (PMDS tip 1), AMH se ili ne proizvodi, proizvodi se u nedostatne količine, neispravne, izlučene u pogrešnom kritičnom periodu za mušku diferencijaciju ili mullerski kanali imaju rezistenciju na AMH.[9] AMHR2 sadrži upute za stvaranje receptora na koje se AMH veže. Ako postoji mutacija gena AMHR2, ne može se pravilno uzvratiti odgovor na molekule AMH koji se vežu za receptor. Ostale mogućnosti uključuju odsustvo receptora, tako da molekule AMH ne mogu inducirati diferencijaciju. Mutacija u AMHR2 presudna je za pravilnu spolnu diferencijaciju muškaraca. Genetički mutacijski uzrok PMDS-a je delecija 27 baznih parova antimullerovskog receptora gena tipa 2. Delecija para od 27 baza koja se dešava PMDS nalazi se u egzonu 10 na jednom alelu.[7]

PMDS se nasljeđuje po modelu autosomno recesivnih svojstava.[8] Muške jedinke nasljeđuju mutirane kopije X hromosoma iz majčinih i očevih gena, što implicira da su roditelji nositelji i da ne pokazuju simptome . Žene koje nasljeđuju dva mutirana gena ne pokazuju simptome PMDS-a, iako ostaju nositelji. Na genotip I fenotip muškarcaca utiče kariotip (46, XY) .[10]

Mehanizam

[uredi | uredi izvor]

AMH (anti-Müllerov hormon) proizvodi se od primitivnih Sertolijevih ćelija kao jedan od njihovih najranijih proizvoda i inducira regresiju Müllerovih kanala. Fetusni mullerski kanali osjetljivi su samo na djelovanje AMH oko 7. ili 8. sedmice gestacije, a mullerska regresija završena je do kraja 9.[11] AMH inducirana regresija Müllerovog kanala događa se u kranio-kaudalnom smjeru putem apoptoze. AMH receptori su na mezenhimu Müllerovog kanala i prenose apoptotski signal u Müllerovu epitelnu ćeliju, vjerovatno preko parakrinih aktera. Wolffovi kanali razlikuju se u epididimisima, vasa deferentia i sjemenskim mjehurićima pod utjecajem testosterona, koji proizvode fetusne Leydigove ćelije.[12]

Dijagnoza

[uredi | uredi izvor]

Perzistentni sindrom Müllerovog kanala (PMDS), poznat i kao sindrom perzistentnog jajovoda, urođeni je poremećaj povezan sa muškim seksualnim razvojem. PMDS obično pogađa fenotipski normalne muške osobe s kariotipom (46, XY) i oblik je pseudohermafroditizma.[8][9] PMDS ima razne uzroke povezane s AMH ili abnormalnostima receptora. Naprimjer, AMH nije uspio sintetizirati, nije uspio otpustiti ili se lučio u pogrešno vrijeme.[13] Stanje se razvija kod muškaraca koji imaju reproduktivne organe i spolne žlijezde sa normalnom funkcijom, ali i ženske reproduktivne organe poput maternice i jajovoda. Ženski reproduktivni organi potiču iz strukture kada su oba spola još uvijek fetusi, koja se naziva „Mullerov kanal“. U muškaraca izlučivanje antimelerovskog hormona (AMH) uzrokuje regresiju mullerskog kanala. Obično su i Mullerov i Wolffov kanal prisutni tokom 7. sedmice gestacije. Otprilike krajem 7. i početkom 8. sedmice gestacije javlja se sekrecija AMH Sertolijeve ćelije, što uzrokuje diferencijaciju muškog spola, tokom fetusnog razvoja.[9] Molekule AMH vežu se za AMHRII (Mulerov receptor hormona tipa II) regresirajući Müllerov kanal. Leydigove ćelije luče testosteron, kako bi pomogle muškom procesu diferencijacije, inducirajući strukture kao što su epididimis, "vas deferens" i sjemenski mjehurići. Međutim, kod osoba s PMDS-om, Müllerov kanal ostaje umjesto da nestaje, zbog grešaka s AMH ili AMH receptorom. Problem se podudara s lučenjem AMH (PMDS tip I) ili receptorom (PMDS tip II).[14] PMDS se obično slučajno pronađe tokom operacije ingvinalne kile ili kada hirurg traži razlog zašto je muška osoba neplodna u odrasloj dobi.[10]

Ostali dijagnostički testovi

[uredi | uredi izvor]

Genetički

[uredi | uredi izvor]

Drugi metod za potvrdu PMDS-a je genetičko testiranje. Obično nije poželjno zbog perioda obrade i cijene. Prikazom slika kao što su ultrazvuk i MRI stanje se može efikasno potvrditi. Genetički testovi mogu identificirati one koji imaju mutirani gen, identificirati šanse i rizike člana porodice i savjetovati one koji pokušavaju zatrudnjeti. Nudi se genetičko savjetovanje i dalja genetikčka ispitivanja, kako bi se potvrdile šanse i rizici da potomci dobiju par mutiranih gena. Moguća su i dalja istraživanja porodičnog stabla i nasljeđa.

ELISA

[uredi | uredi izvor]

Test ELISA je oblik [imunologija|imunološkog ispitivanja], tehnike koja koristi antitijelo ili antigen za identifikaciju prisustva određenih supstanci. Za PMDS, ELISA testovi mogu se koristiti za određivanje nivoa AMH u serumu, muškaraca ali to je efikasno samo prije nego što dostignu pubertet, jer se obično povećava u tom periodu.[6] Pacijenti sa PMDS pokazuju nizak nivo AMH u serumu i nizak nivo testosterona.[6]

Liječenje

[uredi | uredi izvor]

Glavni oblik liječenja je laparotomija, moderna i minimalno invazivna operacije. Laparotomija pravilno postavlja testise unutar skrotuma (orhiopeksija) i uklanja mullerovske strukture, maternicu i jajovode.[8] Povremeno se ne mogu spasiti ako se nalaze visoko u retroperitoneumu. Tokom ove operacije, maternica se obično uklanja i pokušava se disecirati Müllerovo tkivo sa "vas deferens " i epididimisa, kako bi se poboljšala šansa za plodnost. Ako osoba ima muški rodni identitet, a testisi se ne mogu dobiti, obično će biti potrebna zamjena testosterona u pubertetu, ukoliko pogođena osoba odluči potražiti medicinsku pomoć. Odnedavno se pacijentima kao rešenje nudi laparoskopija histerektomija, kako za poboljšanje šansi za plodnost, tako i za sprečavanje pojave stvaranja neoplazijskog tkiva.[4] Operativni zahvat preporučuje se izvoditi kada je osoba stara između jedne i dvije godine, ali obično se to radi kada je mlađa od jedne godine.[8] Ciljna dob za operativni zahvat smanjuje rizik od oštećenja "vas deferens". "Vas deferens" je u neposrednoj blizini Mullerovih struktura, a ponekad je smješten u zidu maternice.[8][10] Sveukupno, svrha tretmana poboljšava samoidentifikaciju osobaa, smanjuje povećani rizik od raka i smanjuje mogućnost neplodnosti, ako već nije prisutna. Pacijenti sa PMDS-om imaju mogućnost neplodnosti u budućnosti ako se odmah ne operiraju. Kad su pogođeni muškarci odrasli, oni koji nisu svjesni stanja mogu pronaći prisustvo krvi u sjemenu (hematospermija).[15] Mullerove strukture i kriptorhidizam mogu se razviti u rak, ako se zanemaruju ili ako su ostaci Mullerovih struktura preostali iz prošlih operacija.[15] Ako se PMDS pronađe tokom odrasle dobi ili ako se Mullerove strukture moraju ostaviti zbog rizika u operaciji mogu se izvesti biopsije preostalih Mullerovih struktura. Nakon patohistološkog promatranja, endometrijska tkiva izgledaju atrofirano, a jajovodi su počeli da se začepljuju, pokazujući znakove fibroze.[15]

Epidemiologija

[uredi | uredi izvor]

PMDS je relativno rijetka urođena bolest. Prema sadašnjim podacima, približno 45% poznatih slučajeva uzrokovano je mutacijama gena AMH, što je mutacija na hromosomu 19 (tip I PMDS).[10] Otprilike 40% su mutacije AMHR2, gena za receptor AMH tipa 2, koji se nalazi na hromosomu 12 (tip 2 PMDS).[10] Preostalih nepoznatih 15% zovu se idiopatski PMDS.[10]

Studije slučaja

[uredi | uredi izvor]

Pogotovo prije 21. stoljeća, ova stanja je bilo teško dijagnosticirati, zbog nedostatka modernih mogućnosti snimanja. Zato je starija populacija ili ona u siromašnijim zemljama to saznala kasnije. PMDS se obično previdio, jer se pretpostavljalo da su vanjski simptomi, poput kriptorhizma i ingvinalnih kila, jedina komplikacija.

Slučaj zabilježen 2013. godine uključuje 50-godišnjeg muškarca s historijom niskog nivoa testosterona, povišenog holesterola i urođenim odsustvom desnog testisa.[13] Snimanje je otkrilo da je pacijent imao tri cistne bolesti mase, sa strukturama sličnim maternici i jajnicima, dakle PMDS.[13] Tokom operacije, hirurzi su pronašli malignu degeneraciju ostataka Mullerovih struktuira, koja se javlja ako je PMDS dugo neprimjetan.[13] Uzrok komplikacija predstavljenih kod muškog pacijenta bio je zbog neidentificiranog obostranog kriptorhizma od rođenja, jer su tada ljekarii pretpostavljali da je komplikacija samo "urođeno odsustvo desnog testisa".[13] Previđanje simptoma PDMS-a može izazvati trajne negativne efekte poput neplodnosti i budućih malignih oboljenja, kao što pokazuje ovaj muški pacijent.[13] Maligna degeneracija Mullerovih struktura je dokaz za uzrok neplodnosti muškog pacijenta.

Također pogledajte

[uredi | uredi izvor]

Reference

[uredi | uredi izvor]
  1. ^ Renu D, Rao BG, Ranganath K (februar 2010). "Persistent mullerian duct syndrome". primary. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 20 (1): 72–4. doi:10.4103/0971-3026.59761. PMC 2844757. PMID 20352001.
  2. ^ Carlson, Neil R. (2013). Physiology of behavior. review (11th izd.). Boston: Pearson. str. 328. ISBN 978-0205239399.
  3. ^ Imbeaud S, Belville C, Messika-Zeitoun L, Rey R, di Clemente N, Josso N, Picard JY (septembar 1996). "A 27 base-pair deletion of the anti-müllerian type II receptor gene is the most common cause of the persistent müllerian duct syndrome". primary. Human Molecular Genetics. 5 (9): 1269–77. doi:10.1093/hmg/5.9.1269. PMID 8872466.
  4. ^ a b Colacurci N, Cardone A, De Franciscis P, Landolfi E, Venditto T, Sinisi AA (februar 1997). "Laparoscopic hysterectomy in a case of male pseudohermaphroditism with persistent Müllerian duct derivatives". primary. Human Reproduction. 12 (2): 272–4. doi:10.1093/humrep/12.2.272. PMID 9070709.
  5. ^ Vanikar AV, Nigam LA, Patel RD, Kanodia KV, Suthar KS, Thakkar UG (juni 2016). "Persistent mullerian duct syndrome presenting as retractile testis with hypospadias: A rare entity". primary. World Journal of Clinical Cases. 4 (6): 151–4. doi:10.12998/wjcc.v4.i6.151. PMC 4909461. PMID 27326401.
  6. ^ a b c d e f Josso N, Belville C, di Clemente N, Picard JY (5. 5. 2005). "AMH and AMH receptor defects in persistent Müllerian duct syndrome". review. Human Reproduction Update. 11 (4): 351–6. doi:10.1093/humupd/dmi014. PMID 15878900.
  7. ^ a b Pappis C, Constantinides C, Chiotis D, Dacou-Voutetakis C (april 1979). "Persistent Müllerian duct structures in cryptorchid male infants: surgical dilemmas". primary. Journal of Pediatric Surgery. 14 (2): 128–31. doi:10.1016/0022-3468(79)90002-2. PMID 37292.
  8. ^ a b c d e f Fernandes ET, Hollabaugh RS, Young JA, Wilroy SR, Schriock EA (decembar 1990). "Persistent müllerian duct syndrome". primary. Urology. 36 (6): 516–8. doi:10.1016/0090-4295(90)80191-O. PMID 1978951.
  9. ^ a b c d e Agrawal AS, Kataria R (juni 2015). "Persistent Müllerian Duct Syndrome (PMDS): a Rare Anomaly the General Surgeon Must Know About". review. The Indian Journal of Surgery. 77 (3): 217–21. doi:10.1007/s12262-013-1029-7. PMC 4522266. PMID 26246705.
  10. ^ a b c d e f Sekhon V, Luthra M, Jevalikar G (januar 2017). "Persistent Mullerian Duct Syndrome presenting as irreducible inguinal hernia – A surprise surgical finding!". primary. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. 16: 34–36. doi:10.1016/j.epsc.2016.11.002.
  11. ^ Shamim M (august 2007). "Persistent Mullerian duct syndrome with transverse testicular ectopia presenting in an irreducible recurrent inguinal hernia". primary. The Journal of the Pakistan Medical Association. 57 (8): 421–3. PMID 17902529.
  12. ^ Rey R (februar 2005). "Anti-Müllerian hormone in disorders of sex determination and differentiation". review. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. 49 (1): 26–36. doi:10.1590/s0004-27302005000100005. PMID 16544032.
  13. ^ a b c d e f Prakash N, Khurana A, Narula B (1. 10. 2009). "Persistent Müllerian duct syndrome". primary. Indian Journal of Pathology & Microbiology. 52 (4): 546–8. doi:10.4103/0377-4929.56160. PMID 19805969.
  14. ^ Al-Salem AH (2017). "Persistent Müllerian Duct Syndrome (PMDS)". An Illustrated Guide to Pediatric Urology. review. Cham: Springer International Publishing Springer. str. 287–293. doi:10.1007/978-3-319-44182-5_10. ISBN 978-3-319-44181-8.
  15. ^ a b c Gujar NN, Choudhari RK, Choudhari GR, Bagali NM, Mane HS, Awati JS, Balachandran V (decembar 2011). "Male form of persistent Mullerian duct syndrome type I (hernia uteri inguinalis) presenting as an obstructed inguinal hernia: a case report". primary. Journal of Medical Case Reports. 5 (1): 586. doi:10.1186/1752-1947-5-586. PMC 3259122. PMID 22185203.

Dopunska literatura

[uredi | uredi izvor]

Vanjski linkovi

[uredi | uredi izvor]

Šablon:Muške urođene malformacije genitalnih organa, neodređeni spol i pseudohermafroditizam