Criptosporidiosi

Criptosporidiosi

Micrografia que mostra la criptosporidiosi. Els Cryptosporidium són els petits cossos rodons en els vacúols apicals en la superfície de l'epiteli. Tinció d'HE. biòpsia colònica.
Tipus	coccidiosi, malaltia intestinal, parasitosi intestinal i malaltia
Especialitat	infectologia
Clínica-tractament
Símptomes	diarrea, icterícia, febre, nàusea, vòmit, deshidratació i ascites
Exàmens	exploració física, coprocultiu, hemograma, microscòpia òptica, reacció en cadena de la polimerasa i ELISA
Medicació paromomicina, nitazoxanida i azitromicina
Patogènesi
Transmissió patògena	transmissió fecal-oral
Causat per	Cryptosporidium parvum, Cryptosporidium, Cryptosporidium hominis, Cryptosporidium fragile i Cryptosporidium muris
Classificació
CIM-11	1A32
CIM-10	A07.207.2
CIM-9	007.4
Recursos externs
DiseasesDB	3221
MedlinePlus	000617
eMedicine	215490
Patient UK	cryptosporidiosis
MeSH	D003457
Orphanet	1549
UMLS CUI	C0010418
DOID	DOID:1733

La criptosporidiosi és una malaltia produïda per paràsits del gènere Cryptosporidium, pertanyents al fílum Apicomplexa, la majoria dels quals són protozous oportunistes. És una malaltia de declaració obligatòria que, a Catalunya, s'ha de declarar exclusivament a través del Sistema de Notificació Microbiològica de Catalunya (SNMC).^[1]

Història

El paràsit causant de la criptosporidiosi va ser descobert per Edward Tyzzer el 1907, quan el va aïllar per primera vegada de l'intestí d'un ratolí infectat. Durant els inicis del segle xx, la comprensió de la filogènia del gènere Cryptosporidium va ser objecte de discussió. Tot i això, les primeres publicacions de Tyzzer, van definir el que avui en dia es coneix sobre la biologia i història de C. muris i C. parvum, dues de les espècies morfològicament i biològicament més distintives del gènere.^[2]

Durant uns setanta anys, Cryptosporidium es va considerar un paràsit no patogènic que es trobava esporàdicament a l'intestí d'animals vertebrats majoritàriament sans. Al 1976, va aparèixer el primer cas documentat de criptosporidiosi i se'l va considerar un paràsit patogènic oportunista. Fins a la dècada de 1980, amb l'esclat mundial del VIH, no es van documentar infeccions greus per Cryptosporidium en pacients immunodeprimits.^[3] L'associació d'aquesta infecció amb la sida i l'aparició de símptomes primerencs que associaven la criptosporidiosi com a causa habitual de diarrea aguda en la població general, va establir de manera ferma que es tractava d'una infecció greu i omnipresent en humans.^[2]

Des d'aleshores, l'increment de nombre de pacients amb diferents causes d'immunosupressió ha portat a la necessitat de trobar un tractament efectiu per a la infecció per Cryptosporidium. Malgrat els nombrosos intents de la indústria farmacèutica de desenvolupar un antiparasitari efectiu, la infecció gastrointestinal per Cryptosporidium i les seves conseqüències clíniques continuen sent un important problema en matèria de salut pública.^[4]

Símptomes i senyals

La criptosporidiosi, normalment, comença a provocar símptomes a partir dels 2 fins als 10 dies posteriors a la infecció. El símptoma més comú de la criptosporidiosi és la diarrea aquosa. Així mateix, hi ha molts altres símptomes relacionats amb aquesta malaltia, els quals són: diarrea aquosa, calfreds o dolors d'estómac, deshidratació, nàusees, vòmits, febre, pèrdua de pes, mal de cap, dolor abdominal, dolor en les articulacions, fatiga, pèrdua de la gana, dolor ocular.^[5][6]

Els símptomes solen tenir una durada d'entre una o dues setmanes (amb un abast d'uns quants dies a quatre o més setmanes) en persones amb sistemes immunitaris sans. A vegades, les persones poden experimentar una recurrència dels símptomes després d'un breu període de recuperació abans que acabi la malaltia. Els símptomes poden aparèixer fins a 30 dies després de la infecció. Tot i això, hi ha hagut casos on s'han indicat símptomes gastrointestinals persistents fins a tres anys després de la infecció inicial.^[5][7]

De manera similar a altres patògens gastrointestinals, la infecció per Cryptosporidium també pot causar artropatia reactiva.

L'intestí prim és el lloc més afectat, però en persones immunodeprimides les infeccions per Cryptosporidium poden afectar altres zones del tracte digestiu o, fins i tot, de les vies respiratòries.^[7]

Infecció

La infecció comença amb la ingestió d'oocists per part de l'hoste mitjançant aliments contaminats, aigua contaminada, fomites o per contacte directe amb persones o animals infectats.

L'oocist és l'etapa exògena, que conté quatre esporozoïts dins una paret gruixuda de dues capes; és la fase excretada per les femtes, que és la més resistent. L'etapa d'oocist és ambientalment estable, ja que pot sobreviure a tractaments rutinaris d'aigües residuals i és resistent a la inactivació biològica dels desinfectants d'aigua potable que s'utilitzen habitualment. Un cop ingerits, els oocists abandonen la fase de cist, alliberant cadascun quatre esporozoïts a l'intestí prim que envaeixen les cèl·lules epitelials. Els esporozoïts s'adhereixen a la superfície luminal de les cèl·lules epitelials i es diferencien de manera asexual en trofozoïts, que produeixen dos tipus diferents de meronts (tipus I i tipus II) mitjançant merogònia. Els meronts de tipus I formen vuit merozoïts, que entren a les cèl·lules epitelials veïnes i es converteixen en meronts de tipus II o bé completen un altre cicle de meronts de tipus I. Els meronts de tipus II produeixen quatre merozoïts que es converteixen en microgamonts o macrogamonts. La fecundació entre els gamonts provoca la formació d'un zigot que es converteix en oocist, que conté quatre esporozoïts. Es produeixen dos tipus d'oocists: oocists de parets gruixudes que s'excreten a les femtes i oocists de parets primes que recirculen al tracte intestinal causant autoinfecció. Aquest fenomen pot explicar el mecanisme de la infecció persistent en pacients amb SIDA en absència d'una posterior exposició a oocists.^[3][8]

Epidemiologia

L'epidemiologia de Cryptosporidium en humans és complexa, ja que es pot transmetre de diferents maneres: de manera directa, a través del contacte entre persones o bé contacte entre animal i persona, i de manera indirecta, a través d'aigua, aliments i fòmits contaminats amb oocists infecciosos.^[9][10] El reservori més important per a la malaltia produïda als humans són els éssers humans, el bestiar boví i altres animals domèstics.^[9]

S'ha considerat tradicionalment com un paràsit transmès per l'aigua i molts estudis han demostrat una aparició generalitzada de Cryptosporidium al medi aquàtic. L'aigua té un paper important en la transmissió de Cryptosporidium spp. als humans, i és el vehicle de transmissió més freqüentment detectat en brots.^[11]

Diversos estudis suggereixen que la via predominant de transmissió basal implica aigua (aigua de boca, sobretot de subministraments no tractats), i després contacte directe amb una persona infectada o un animal ramader, després altres fòmits i, com a última via, mitjançant mascotes. Es poden produir variacions a les poblacions, per exemple, entre la mainada en una llar d'infants, la transmissió entre infants o mitjançant fòmits poden ser el tipus de transmissió més freqüents. És incert on queda la transmissió mitjançant aliments en aquesta llista, però s'ha demostrat que es produeixen brots transmesos per aliments i poden ser molt grans i generalitzats amb un impacte molt elevat.^[11]

Es considera que els animals són un dipòsit important de Cryptosporidium, amb potencial per a la contaminació de fonts d'aigua domèstiques; i la major part de la criptosporidiosi humana s'associa amb C. parvum i C. hominis. A més, la mainada infectada amb C. hominis allibera més oocists perquè tenen el sistema immunitari poc desenvolupat i els oocists poden proliferar més fàcilment, contribuint possiblement a l'augment de la prevalença i la propagació de C. hominis dins les respectives comunitats.^[8]

Els oocists infecciosos es podrien excretar amb les femtes fins a cinc setmanes després d'haver superat la malaltia diarreica; per tant, l'absència de diarrea no significa necessàriament que la infecció hagi set eliminada amb totalitat. També s'han produït nombrosos brots nosocomials de criptosporidiosi entre treballadors sanitaris i pacients en unitats de trasplantament de medul·la òssia, hospitals pediàtrics i sales amb pacients infectats pel VIH. A més, els pacients hospitalitzats d'edat avançada també poden estar en risc d'infecció per Cryptosporidium.^[8]

Arreu del món la criptosporidiosi és principalment una infecció pediàtrica, on la prevalença més alta és entre els menors de cinc anys, on probablement es reflecteix una major exposició al paràsit com a conseqüència d'una pobra higiene, així com de la manca d'una immunitat adequada. Tot i això, és probable que els nens infectats transmetin el paràsit als seus pares.^[12] Segons el Centre Europeu per a la Prevenció i Control de les Malalties, el 2017, la major freqüència de notificació de criptosporidiosi corresponia al grup d'edat entre 0 i 4 anys, amb 12,6 casos per 100.000 habitants, i gairebé quadruplicava la freqüència en la població general, que era de 3,1 casos per 100.000 habitants.^[13]

A Catalunya, l'any 2023 es van notificar 14 brots de criptosporidiosi, la majoria dels quals va produir-se entre les setmanes 34 i 37 i tots ells relacionats amb piscines (municipals, de càmpings o d'hotels).^[1]

Esquema del cicle de transmissió de Cryptosporidium.^[14]

Agents causals

Els reservoris de les espècies de Cryptosporidium inclouen humans, bestiar boví, aus i altre animals domèstics i salvatges. Tot i l'existència de fins a 30 espècies de Cryptosporidium, C. parvum, C. hominis, C. muris, C. felis i C. canis són les principals espècies aïllades en humans. Els contagis per C.parvum i C.hominis són les infeccions intestinals més comunes en humans. La transmissió de C. parvum (tipus II), que es troba en molts mamífers, particularment en bestiar, sol ser zoonòtica; mentre que C. hominis (tipus I) es limita principalment als éssers humans i, per tant, la seva transmissió sol ser antroponòtica.^[14] D'altra banda, s'ha informat que C. canis i C. felis, l'espècie adaptada al gos i al gat respectivament, causen infecció en individus sense estar malalts. No obstant això, les infeccions humanes amb espècies de Cryptosporidium procedents de mascotes són molt rares.^[3]

Patogènesi

En persones immunodeprimides, la infecció per Cryptosporidium produeix una diarrea aquosa, encara que la infecció en algunes persones pot ser asimptomàtica. És probable que es doni poca importància a la malaltia inicialment, quan s'ha de diagnosticar, ja que la diarrea generalment es resol sense cap tractament. Tot i que les persones que no tenen contacte directe amb animals poden estar infectades, les que tenen contacte directe amb animals infectats o que s'empassen aigua d'una piscina o beuen aigua sense tractar tenen un risc més elevat de contraure criptosporidiosi. Les infeccions per Cryptosporidium també són més freqüents en individus amb un sistema immunitari debilitat o bé amb diversos problemes de salut, com ara les persones infectades pel virus de la immunodeficiència humana (VIH), les que pateixen càncer i les trasplantades.^[3] Les persones amb un sistema immunitari debilitat són susceptibles de desenvolupar malalties greus, cròniques i fins i tot mortals. En aquests pacients, la febre i la malabsorció són freqüents, i el paràsit pot causar malalties inflamatòries de l'arbre biliar que provoquen obstrucció de les vies biliars, colangitis esclerosant, estenosi papil·lar i pancreatitis. Per aquest motiu, la criptosporidiosi es considera una de les infeccions oportunistes més arriscades per a pacients de sida.^[3] En les persones amb VIH que presenten un sistema immunitari en què les CD4 estiguin per sobre de 300, els símptomes no solen durar més d'una setmana, però en persones amb un sistema immunitari afectat (que estiguin en un nivell inferior a 300 de TD4) pot prolongar-se durant diverses setmanes. Si dura més de quatre setmanes, se sol diagnosticar la sida i aquests pacients són més susceptibles a la criptosporidiosi.^[15] També poden contreure la malaltia més fàcilment les persones que pateixen malalties hereditàries que afecten al sistema immunitari^[15] i els pacients de càncer o trasplantaments que prenen determinats fàrmacs immunosupressors.^[15]

Després de la infecció, el paràsit modifica la funció de la barrera intestinal, augmentant-ne la permeabilitat, absorció i secreció de líquids i electròlits i, per tant, la gravetat, la persistència i el resultat de la infecció depenen del grau d'estat immunodeprimit que comporta a malnutrició i a la típica diarrea aquosa.^[16] Els oocists són molt resistents al clor, cloramines i diòxid de clor, que s'utilitzen habitualment en mètodes de desinfecció dels sistemes d'aigua, i continuen sent vitals per a la infecció quan estan en el medi ambient durant molt de temps.^[3]

La infecció persistent en absència d'exposició posterior a oocists és força freqüent, especialment entre els pacients immunodeprimits. Els oocists surten al tracte intestinal sense deixar mai l'hoste i tenen la capacitat de causar autoinfecció. A més, l'adhesió d'esporozoïts mòbils a l'epiteli gàstric pot induir la formació d'un vacúol parasitòfor i aquesta estructura única proporciona protecció a Cryptosporidium contra l'entorn del tracte gastrointestinal de l'hoste, el qual presenta unes condicions no favorables per a la seva supervivència.^[16]

Fisiopatologia

Els oocists dels criptosporidis són molt infecciosos i, en certes soques, se'n necessiten tan sols menys de 10 per produir malalties humanes.^[17] Els oocists són infecciosos immediatament després de l'alliberament i el cicle vital del paràsit produeix formes que poden recolonitzar l'intestí. La ubicació del paràsit és intracel·lular però extracitoplasmàtica, fet que contribueix a la marcada resistència de les espècies de Cryptosporidium als tractaments corresponents.^[17]

Un cop es produeix el desenquistament en el tracte gastrointestinal, els esporozoïts s'alliberen i inicien la adhesió i la invasió.^[18] L'arquitectura de les vellositats de les mucoses intestinals romanen normals però poden produir-se alteracions histològiques inespecífiques com ara atròfia moderada, augment de mida de les cripte o infiltrat inflamatori de la làmina pròpia.^[19]

Durant la interacció amb els enteròcits, les proteïnes de superfície del esporozoït i les proteïnes secretades pels orgànuls especialitzats del complex apical faciliten l'adhesió i la invasió que estimulen la formació d'un vacúol parasitòfor. Cryptosporidium penetra apicalment per la zona de l'epiteli de l'intestí i dintre de la cèl·lula hoste es col·loca entre la xarxa de filaments d'actina i de proteïnes associades a elles, com ara la talina, ezrina, vinculina o α-actinina. Després estimula la polimerització i acumulació d'actina en la interfase parasito-citoplasma de la cèl·lula hoste, perquè penetri la membrana plasmàtica i es formi la vacúol parasitòfor. Davant de la formació del vacúol, les cèl·lules poden regular la seva mida mitjançant la modificació de la permeabilitat de la membrana a l'aigua i a certs ions. Els criptosporidis recluten un cotransportador de Na+/glucosa i una aquaporina en el lloc d'adhesió. Això permet l'ingrés de glucosa i aigua a la cèl·lula hoste, que permet una millor protrusió de la membrana plasmàtica.^[18]

La malaltia causada pels criptosporidis va empitjorant amb cada estadi parasitari que fa desplaçar les vores de les microvellositats i finalment porten a la pèrdua de la superfície intestinal. Es redueix la mida de les vellositats i augmenten de longitud les criptes intestinals per l'acceleració de la divisió cel·lular a fi de compensar la mort cel·lular.^[18]

Resposta immunitària en humans

Tot i que la gravetat i els efectes de la infecció per Cryptosporidium depenen molt de l'estat immunitari de l'hoste, la resposta immunitària dels humans contra aquesta infecció és bastant coneguda. De tota manera, la gran majoria d'estudis immunològics fets relacionats amb aquesta infecció s'ha basat en estudis fets en animals, particularment ratolins. Hi ha molt pocs estudis sobre respostes immunitàries en humans, els quals s'han basat essencialment en les respostes sistèmiques d'anticossos, però molt pocs s'han centrat en l'estudi de la resposta immunitària cel·lular. Això és degut al fet que aquests estudis són difícils de dur a terme en humans, ja que implicarien un mostreig invasiu de teixits. Per tant, la majoria de les investigacions s'han fet en models de cultiu de teixits cel·lulars que utilitzen línies cel·lulars humanes immortalitzades o en cèl·lules mononuclears de sang perifèrica (PBMC). Tot i això, s'ha observat que hi ha limitacions respecte la precisió d'aquests estudis, ja que poden no reflectir amb precisió la dinàmica del sistema immunitari de la mucosa in vivo.^[20][21]

Resposta immunitària innata

Moments posteriors a la ingestió dels oocists del paràsit i/o dels esporozoïts excistats, aquests es troben per primera vegada amb components immunitaris innats al llarg del tracte gastrointestinal. Entre els primers mediadors de la protecció immunitària innata hi ha la gruixuda capa de mucositat de l'intestí prim, les cèl·lules epitelials intestinals i diverses quimiocines, citocines i pèptids antimicrobians (AMP) secretats a la llum intestinal o a la submucosa i torrent sanguini subjacents.

Les cèl·lules epitelials intestinals, a part de proporcionar una gran barrera mecànica i funcional inicial, també constitueixen el primer tipus cel·lular que funciona com a cèl·lula hoste per a la infecció per Cryptosporidium. Les IEC i les cèl·lules epitelials biliars expressen diversos receptors de tipus toll (toll-like, TLR), inclosos els TLR 2, 4, 5 i 9, que han demostrat presentar una importància molt elevada en la modulació de la resposta immunitària de l'hoste i la posterior eliminació de paràsits. En resposta a la infecció, les cèl·lules epitelials intestinals també segreguen quimiocines i citocines com IL-8, CXCL10 o CCL2, encarregades del reclutament de cèl·lules proinflamatòries i l'activació de cèl·lules immunitàries adaptatives. A part d'aquests elements, molt típics en les respostes immunitàries innates de la majoria d'infeccions, les cèl·lules epitelials intestinals també segreguen prostaglandines, les quals milloren la secreció de líquid intestinal i monofosfat d'adenosina AMP), com les β-defensines, que s'ha observat que són capaces d'eliminar directament els esporozoïts d'aquest paràsit in vitro.

A l'inici de la infecció, l'interferó gamma secretat per cèl·lules NK, macròfags i cèl·lules dendrítiques és la citocina principal que intervé en l'organització de les respostes immunitàries innates i adaptatives, però hi ha estudis que suggereixen que la citocina IL-18 també és important en el control de la infecció per Cryptosporidium; aquesta citocina és secretada per les cèl·lules epitelials intestinals, macròfags i cèl·lules dendrítiques als llocs d'infecció. Els seus efectes són pleiotròpics, i inclouen l'estimulació de la producció d'interferó gamma i factor de necrosi tumoral alfa (TNF-α) per part de cèl·lules immunitàries, quimiotaxi de cèl·lules inflamatòries i manteniment de la integritat epitelial.^[21]

La resposta immunitària innata és important per al control inicial de la infecció per Cryptosporidium spp., però es necessiten respostes immunitàries adaptatives per a la resolució total d'aquesta malaltia.^[22]

Resposta immunitària adaptativa

En el cas de la resposta immunitària cel·lular adaptativa, hi intervé el teixit limfoide intestinal (GALT), que és la principal línia de defensa contra els organismes patògens i comensals del tracte gastrointestinal. Per a poder entendre la resposta immunitària adaptativa correctament, cal entendre abans que l'entorn intestinal conté una alta diversitat d'antígens procedents d'aliments i microorganismes. Per tant, el sistema immunitari de la mucosa intestinal és una barrera important per a poder protegir-se dels organismes patògens i, alhora, conferir tolerància als antígens alimentaris i a la microbiota intestinal. Per a poder realitzar la seva funció correctament, les respostes immunitàries intestinals abasten un gran nombre de cèl·lules proinflamatòries per evitar infeccions, alhora que també abasten la participació de cèl·lules T reguladores que regulen l'homeòstasi de la resposta immunitària.

Les cèl·lules T CD4+ tenen un paper clau en l'organització de les respostes immunitàries contra la criptosporidiosi. De fet, durant la fase aguda de la infecció, que comporta la participació de la immunitat innata, les cèl·lules T CD4+ també són essencials per eliminar Cryptosporidium spp. La infecció és particularment freqüent en pacients amb sida, on els recomptes de cèl·lules T CD4+ són aproximadament inferiors a 100 cèl·lules per microlitre. El recompte de cèl·lules T CD4+ amb valors pròxims o inferiors a 50 cèl·lules per microlitre es correlaciona amb els pitjors resultats de la malaltia en pacients immunodeprimits.^{[21] [22]}

Diagnòstic

S'han estat aplicant diversos mètodes per detectar oocists a les femtes, però les dificultats de diferenciació entre cossos no criptosporidials i cossos d'àcids ràpids com els criptosporidis segueixen sent un problema.^[23]

És recomanable fer un examen directe de la mostra fecal infectada amb oocists, on es pot fer un cribratge preliminar mitjançant preparacions humides. Però aquesta etapa és altament insensible i tampoc presenta una utilitat molt clara, sent únicament útil per detectar quists d'altres espècies paràsites que poden estar presents i així poder discriminar-les.^[23] Abans d'aplicar qualsevol tècnica cal tenir en compte uns requeriments generals: s'han de fer com a mínim tres mostrejos de múltiples mostres fecals per poder confirmar una mostra negativa, per incrementar la concentració d'oocists, les mostres fecals fixades s'han de concentrar abans de l'examen microscòpic i les tècniques diagnòstiques utilitzades depenen de la disponibilitat d'equip, reactius, experiència i consideracions del temps i cost.^[24] Per distingir els criptosporidis es poden aplicar tècniques de tinció, microscòpiques, immunològiques o moleculars.

Tècniques de tinció

Tinció de Jenner i Giemsa. S'automatitzen les tincions utilitzant un aparell de tincions automàtiques; els frotis es col·loquen enles gradetes i s'hi apliquenm els reactius següents durant 5 minuts per cada etapa (metanol 64 x2, tinció de Jenner x2, tinció de Giemsa x2, tampó de Sorensen pH 6,8). Els resultats s'aprecien amb els oocists de Cryptosporidium tenyits entre un espectre de blau clar a blau fosc, sovint amb un patró creixent, i es pot veure de 4 a 6 tipus de vermells i fins i tot punts de color porpra i pot haver un halo clar que envolta l'oocist resultant de la contracció.^[23]

Tinció de Ziehl-Neelsen. La tècnica s'aplica globalment però per aquests tipus de mostres fecals es recomana seguir un protocol concret: les mostres fecals s'han d'assecar a l'aire en una superfície de mostreig de 16 carrils per a la seva posterior fixació amb metanol en 3 minuts, 15 minuts amb carbol fucsina, seguit d'un esbandit. Es procedeix a fer una descoloració en àcid clorhídric a l'1% en alcohol durant 10-15 segons, seguit de rentat; una contratinció amb verd de malaquita al 0,4% durant 30 segons i finalment farem una esbandida i un assecat a l'aire. Per veure'n els resultats cal fer ús de tècniques microscòpiques.^[23]

Tinció de safranina. Els oocists de Cryptosporidium a vegades es tenyeixen d'un color vermellós-taronja. Aquest mètode s'ha proposat per Cyclospora, però no s'usa molt per a Cryptosporidium perquè els oocists de Cryptosporidium no sempre es tenyeixen bé. Es tracta d'una prova de detecció, però no de confirmació.^[24]

Tinció tricròmica. Els oocists es poden detectar, però no confirmar-ne la presència amb aquest mètode. S'aplica en laboratoris rutinaris per analitzar mostres fecals, i com que es duu a terme rutinàriament, el personal ha de familiaritzar-se amb l'aparença de Cryptosporidium tenyit amb tricròmica perquè els oocists siguin detectats durant aquests exàmens. No obstant això, aquest mètode de tinció no és adequat per a un diagnòstic definitiu perquè els oocists apareixen sense tenyir.^[24]

Tècniques microscòpiques

Se solen aplicar aquestes tècniques per fer un diagnòstic ràpid per fer un cribratge preliminar o bé per visualitzar tincions. Els oocists es presenten com cossos rodons, generalment de 4 a 5 μm, presentant doble paret i una estructura interna formada per 4 esporozoïts vermiformes i cossos residuals clarament no distingibles. Poden ser oocists amorfs no esporulats a oocists esporulats.^[25] A més, podem observar a vegades els cossos gruixuts amb parets, sovint sense tenyir, que normalment són possibles zigots buits més que no pas oocists. El grau i la proporció de tinció dels oocists varien i poden aparèixer forats als frotis on els oocists s'han deslligat. Encara que l'aparició d'oocists no tacats és característic i a la pràctica no presenta cap problema.

Microscòpia de fluorescència. Es fa servir per observar mostres tenyides amb fluorescència. Es pot aplicar la tinció d'auramina i carbol fucsina durant 5 minuts i després de processar-les per les tincions, els rentats i els assecats, se'n poden veure els resultats. Els criptosporidis formen discs fluorescents molt característics brillants en un fons vermell fosc. Els exemplars positius han de ser reexaminats en immersió d'oli i en casos dubtosos poden ser verificats amb lectura vernier i una tinció de Ziehl-Neelsen. Les femtes de pacients amb el diagnòstic de malaltia solen contenir un nombre suficient de quists; això obvia la necessitat de concentrar la mostra. No obstant això, si es vol fer un estudi epidemiològic, en exàmens d'exemplars de contactes familiars estrets o casos en què el diagnòstic s'ha endarrerit, s'haurà de fer una concentració que comença amb una emulsió de la mostra de l'exemplar fecal seguit d'una barreja amb formalina i se centrifuga a 1000 rpm durant 30 segons a 1 minut. La duració de la centrifugació dependrà de la viscositat de la mostra presa.^[23]

Microscòpia electrònica. L'aparició d'oocists després d'una tinció negativa del material fecal per la detecció de virus és força característica, tot i que la insensibilitat del mètode en termes de la mida de la mostra fa que la tècnica sigui inadequada per un laboratori rutinari. En el microscopi electrònic, els oocists dels criptosporidis apareixen amb conformacions arrodonides ben definides. No es distingeix cap estructura a l'interior dels mateixos, però els plecs o arrugues visibles en la seva superfície són característics. La seva forma, mesura i la seva superfície arrugada són característiques per ser reconeguts sense dificultat. Quan el nombre d'oocists a la matèria fecal és molt pobre, l'observació al microscopi electrònic podria resultar infructuosa. Llavors es recomana efectuar prèviament la tècnica de concentració de Telemann-Miyagawa que permetrà obtenir un sediment ric en oocists i sense presència de material heterogeni que impedeix una fàcil observació.^[26]

Tècniques immunològiques

Assaig directe d'anticossos fluorescents. Ofereix alta sensibilitat i especificitat i es considera com a tècnica estrella en molts laboratoris. Requereix d'equip especial (microscopi de fluorescència) i paquets diagnòstics comercials.^[24]

Enzimoimmunoanàlisi (EIA). No requereix d'habilitat en el microscopi, és molt sensible i específic i és útil com a prova de detecció entre una gran quantitat d'espècies. No obstant això, pot requerir d'equip especial (lector de placa de microtitulació) i paquets diagnòstics comercials. Aquest mètode detecta coproantígens (antígens de la femta) de Cryptosporidium de manera que els exemplars no han de ser concentrats abans de la prova perquè es tracta d'una prova específica. Els resultats positius i negatius dubtosos han de ser confirmats amb un assaig directe d'anticossos fluorescents.^[24]

Tècniques moleculars

Es tracta d'una alternativa de la diagnosi convencional que es basa en la reacció en cadena de la polimerasa (PCR) per la detecció d'àcids nucleics dels criptosporidis. Les tècniques moleculars són molt sensibles per a la detecció d'oocists amb una sensibilitat entre 10-10⁶. Pot complementar les tècniques de tincions per mostres que donin positiu, que es farà una extracció d'ADN amb el mètode fenol-cloroform-alcohol isoamílic, per finalment fer la PCR del ARN18S, 26S i 5,8S així com el gen Hsp70 i el COWP que és la proteïna de la membrana externa de la paret de l'oocist. Els productes d'amplificació es separen en gels d'agarosa al 0,6% colorejats amb bromur d'etidi o en gels de poliacrilamida al 6% colorejats amb nitrat de plata.^[27]

Taula resum de les diverses tècniques per identificar Cryptosporidium ^[14]

Tècniques	Objectius del diagnòstic	Avantatges	Inconvenients
Microscòpia de fluorescència	Identificació de morfologia externa i estructures internes	Resultats específics i precisos	Car i requereix mà d'obra professional
Microscòpia electrònica	Identificació de morfologia externa i estructures internes	Resultats específics i precisos	Car i requereix mà d'obra professional
Assaig per anticossos fluorescents	Detecció d'antígens específics de Cryptosporidium	Resultats precisos i fàcilment interpretables	Requereix d'equip especial i mà d'obre professional
EIA	Detecció coproantígens (a la femta) de Cryptosporidium	Alta sensibilitat, detecció ràpida i no requereix de mà d'obra professional	Mesura d'activitat enzimàtica és complexa
PCR	Detecció d'ADN específica de Cryptosporidium	Sensibilitat i especifitat molt elevades	Car i requereix mà d'obra professional

Tractament

La criptosporidiosi és cada vegada més reconeguda com una preocupació important per la salut mundial. Tot i ser reconeguda inicialment en pacients immunocompromesos, actualment observem que és una de les principals causes de diarrea i malnutrició infantil. El tractament simptomàtic és clau en els casos de criptosporidiosi; la recuperació de fluids i electròlits és clau per combatre els efectes de la diarrea. Com no existeix cap vacuna comercialment disponible, actualment l'únic medicament (aprovat per la FDA) pel tractament de la criptosporidiosi és l'administració de nitazoxanida, un fàrmac antiparasitari d'ample espectre per combatre infeccions per protozous i cucs intestinals. La nitazoxanida, és eficaç en el tractament de criptosporidiosi en infants majors d'1 any i pacients immunocompetents (72-88% dels pacients deixen de presentar símptomes i un 60-75% deixen d'estar infectats).^[28] Existeixen altres fàrmacs com la paromomicina i la azitromicina però no resulten tant eficaços.

Malgrat això, té una eficàcia limitada a l'hora de tractar pacients immunocompromesos i pacients receptors de trasplantament d'òrgans. Aquest fet és degut a la limitació que tenen aquests organismes de ser propagats in vitro, junt amb la inhabilitat de poder manipular-los genèticament suposen obstacles a l'hora de desenvolupar un fàrmac eficaç. A més, no es coneix amb plenitud el mecanisme de resposta immunitària davant aquest paràsit, factor que se suma a la complicació del desenvolupament d'un nou fàrmac. La millor aposta pel tractament de pacients immunodeprimits (habitualment afectats pel VIH) és l'administració d'una teràpia antiretroviral juntament amb l'ús de la medicació antiparasítica.^[29]

Prevenció

Els paràsits que provoquen la infecció per criptosporidiosi poden sobreviure al medi ambient durant llargs períodes i presenten resistència a un gran número de desinfectants. A més, es propaguen amb molta facilitat per l'aigua i aliments no tractats. Aquestes característiques els fan altament contagiosos, per tant, cal extremar les mesures preventives per a controlar la transmissió dels paràsits; algunes de les quals són:^[3][30]

• Rentat de mans amb aigua i sabó: els desinfectants hidroalcohòlics no són eficients contra Cryptosporidium.
• Evitar aigua amb risc de contaminació: evitar el consum d'aigua que no ha estat tractada (llacs, rius, fonts, estanys…)
• Controlar aforament de piscines públiques: excloure els nens o adults amb diarrea o altres símptomes de la criptosporidiosi de l'ús instal·lacions públiques amb aigua per evitar infeccions massives, ja que aquests paràsits tenen una gran resistència a desinfectants amb clor (principal agent usat per la desinfecció de piscines).
• Evitar el consum d'aliments amb risc de contaminació: evitar la ingesta d'aliments com la llet que no han estat pasteuritzats i productes frescos rentats amb aigua contaminada.
• Pràctica de sexe segur. Evitar tenir sexe (oral, vaginal o anal) fins dues setmanes després de la desaparició de símptomes com la diarrea. Rentar amb aigua i sabó mans i genitals abans i després de l'activitat sexual. Usar preservatiu en qualsevol mena d'acte sexual.

Indústria alimentària

Cryptosporidium ha set identificat com a paràsit important amb potencial de ser transmès mitjançant aliments, tot i que un estudi de l'European Food Safety Authority (EFSA) va concloure la relativa importància de la ruta de transmissió via aliments, ja que no se'n sap certament el potencial comparat amb els altres vehicles d'infecció.^[31]

En els aliments, la transmissió de la criptosporidiosi és menys clara que en el cas de l'aigua. Això es deu, en part, a la costum per Cryptosporidium de ser tractat com a paràsit transmès per l'aigua, però també a causa de la manca de consciència present dels aliments com a vehicle i de les dificultats de rastreig en aliments, en contrast amb el de l'aigua potable.^[11][31]

Fonts de contaminació dels aliments

Hi ha diverses maneres amb les quals els diferents tipus d'aliments poden entrar en contacte amb el paràsit:^[11]

Grup d'aliments	Vies més probables de transmissió del paràsit al grup d'aliments
Productes frescos (fruites, verdures i herbes que es mengen crues i que no s'han processat ni conservat)	- Femtes dels animals o humans infectats durant el cultiu. - Aigua contaminada utilitzada en conreu (polvorització, reg, etc.). - Mitjançant manipuladors infectats dels aliments durant qualsevol etapa del procés de producció. - Aigua de rentat contaminada durant el processament abans de l'envasament i la venta.
Suc de fruita i vegetals	- Femtes d'animals infectats (inclosos els humans) durant el cultiu del cultiu (inclosa l'aigua contaminada que s'utilitza per al reg, la polvorització, etc.) i possiblement per l'aigua contaminada que s'utilitza per a la seva dilució. - Mitjançant manipuladors infectats dels aliments durant qualsevol etapa en el procés de producció.
Productes làctics	- Femtes dels animals infectats durant la munyida. - Mitjançant manipuladors infectats dels aliments durant qualsevol etapa del procés de producció.
Mariscs i mol·luscs	- Durant filtració d'aigua del mar contaminada durant el creixement (alimentació per filtració). - Contaminació creuada durant la depuració. - Mitjançant manipuladors infectats dels aliments durant qualsevol etapa del procés de preparació.
Carns	- Contingut de femta o d'intestí dels animals infectats, que contaminen el medi ambient i la superfície de la carn a l'escorxador durant el sacrifici de l'animal. - Mitjançant manipuladors infectats dels aliments durant qualsevol etapa del procés de producció.

Mètodes de detecció en aliments

Els mètodes més sensibles per a la detecció de Cryptosporidium en productes alimentaris es basen principalment en la separació dels oocists de la matriu de la mostra mitjançant un mètode que minimitza la concentració de residus (per exemple, la flotació o la separació immunomagnètica, IMS) i en la detecció per la reacció en cadena de polimerasa (PCR) o microscòpia per immunofluorescència (IFM). Altres mètodes prometedors de detecció per concentració d'oocists inclouen la microfiltració, però pot ser necessària una preparació prèvia per reduir l'obstrucció del filtre.^{[cal citació]}

Únicament l'IMS i la IFM s'han validat en assajos conjunts només per a enciams iceberg i gerds. Aquest fet constitueix la base de l'únic mètode estàndard rellevant, l'ISO 18744 «Microbiologia de la cadena alimentària: detecció i enumeració de Cryptosporidium i Giardia en vegetals verds de fulla fresca i fruits vermells».^{[cal citació]}

Els mètodes IMS i IFM, en general són específics per a la captura i detecció d'oocists de Cryptosporidium spp. No obstant això, es poden produir reaccions creuades amb altres gèneres. Cal assegurar-se que hi ha mesures per confirmar els oocists de Cryptosporidium mitjançant la visualització d'estructures internes que ho confirmin. En absència de confirmació, només s'han d'informar de «cossos semblants a un oocist de Cryptosporidium» o «presumptius oocists de Cryptosporidium». En el cas de la detecció per IFM, té com a desavantatge que depèn totalment de l'experiència dels analistes per identificar correctament els oocists de Cryptosporidium així que és considerat un mètode amb subjectivitats.^{[cal citació]}

En el cas de les PCR, no s'han acabat de validar per a la quantificació Cryptosporidium spp en aliments, i tampoc hi ha hagut assajos conjunts. El correcte rendiment de la PCR per a la detecció idònia depèn de la preparació de la mostra, l'extracció d'ADN, l'eficiència de la PCR, la mitigació dels inhibidors i el sistema de detecció utilitzat. Si es relaciona la PCR amb el mètode IMS, i s'aplica una PCR validada als concentrats IMS, hi ha una seguretat addicional que els amplicons deriven d'oocists i ens assegurem que no estem detectant ADN ‘lliure’ a la mostra. Per a alguns aliments com la llet, on la contaminació és probable que provingui de l'animal productor de llet, pot ser rellevant dirigir-se només a les espècies de Cryptosporidium d'aquest hoste susceptibles de ser infeccioses per als humans (per exemple, llet de vaca, on el més comú és C. parvum). En aliments on la contaminació es pot haver produït per diferents fonts de contaminació, poden ser útils els encebadors amb una especificitat més àmplia. La norma ISO 18744 no inclou la identificació de les espècies i/o genotips de paràsits ni una avaluació de la viabilitat.^{[cal citació]}

Així mateix, hi ha un problema: els mètodes de detecció que s'utilitzen actualment per a la correcta detecció de Cryptosporidium spp. en aliments no mostren si els oocists són viables (vius) o infecciosos i, per tant, potencialment nocius per als humans.^[11][31]

Mètodes més utilitzats per a cada tipus d'aliment

Els mètodes amb més utilització general per a cada grup d'aliment mencionat anteriorment són:^[11][31]

Grup d'aliments	Mètodes més utilitzats per a la detecció del paràsit
Productes frescos	Elució superficial, centrifugació, IMS i IFM
Sucs de fruita	Sedimentació amb acetat d'etil i IFM
Llet i productes làctics	IMS, IFM i ELISA
Mariscs i mol·luscs	Centrifugació, IMS i IFM
Carns	Anàlisi de l'aigua utilitzada per a la seva preparació

Viabilitat en aliments

Els oocists de Cryptosporidium ja estan en etapa d'espora quan es dona l'excreció de les femtes i, per tant, són immediatament capaços d'infectar un altre hoste; a més, la paret gruixuda que presenten els oocists que surten de l'hoste, confereix protecció i, per tant, poden sobreviure durant llargs períodes al medi ambient, especialment en condicions d'humitat.^{[cal citació]}

Els factors limitants per a la seva supervivència són el extrems de temperatura. la llum solar i la presència d'amoníac al medi.^{[cal citació]}

A més, els tractaments de conservació d'aliments com la congelació, pasteurització, la dessecació i reducció del pH afecten negativament a la capacitat de Cryptosporidium spp. per sobreviure en aliments.^[11][31]

Legislacions i normatives respecte la criptosporidiosi

Lleis sobre la qualitat d'aigua als Estats Units

Els oocists dels criptosporidis són resistents a la cloració i qualsevol tractament amb substàncies derivades del clor no fan gaire efecte. S'ha vist que l'ozó és el desinfectant més eficaç contra Criptosporidium parvum, inactivant l'oocist totalment si s'aplica correctament. Malgrat això, l'ozó no presenta un ús gaire estès, ja que presenta unes limitacions degut a que forma subproductes de desinfecció bromats.^[32]

La Environment Protection Agency (EPA) als Estats Units després de reunir-se per la Safe Drinking Water Act (SDWA), va promulgar unes normatives per l'establiment dels límits d'aigua potable. Segons SDWA, l'aigua de l'aixeta dels sistemes públics han de complir les normatives nacionals d'aigua potable primària que descriuen el màxim de contaminants (MCL) per a substàncies físiques, químiques, biològiques i radiològiques contingudes en l'aigua. S'exigeix que els estats han de tenir la tecnologia adequada i tècniques de tractament viables per poder reconèixer la criptosporidiosi en l'aigua.^[33]

Una de les mesures que es van prendre va ser la "Surface Water Treatment Rule", promulgada el 1989, que estableix requisits de desinfecció, criteris de filtració i nous límits de MCL per diversos organismes causants de malalties transmeses en l'aigua on s'inclouen els criptosporidis. També estableix límits per la terbolesa de l'aigua com a mesura de partícules en suspensió en l'aigua i mesura del rendiment de filtració. Per reforçar la mesura es va promulgar la Information Collection Rule que demanda informació sobre la qualitat d'aigua, on es buscaven contaminants específics microbiològics i subproductes produïts per la desinfecció.^[33]

El tractament més efectiu domèstic inclou un tractament on es considera fer passar l'aigua per floculació, sedimentació i filtració. Amb aquests processos ens permeten eliminar partícules i microorganismes d'interès i és recomanat un límit de turbidesa de 0,1 ntu com a màxim per declarar-se com a aigua potable.^[34]

Per detectar Cryptosporidium en aigua potable s'han de filtrar grans quantitats d'aigua per capturar oocists i aplicar-hi mètodes de detecció en ells.^[32] S'estan intentant desenvolupar mètodes analítics més eficaços però les limitacions dels mètodes analítics permeten recuperar un baix nombre d'oocists.^[34] No existeix un mètode estàndard i els mètodes actuals no ens ajuden a distingir entre organismes viables que causen patogenicitat i els no viables.^[32]

Lleis sobre la qualitat d'aigua a la Unió Europea i Espanya

La Unió Europea mitjançant la publicació de la Directiva 98/83/CE del Consell que està relacionada amb la qualitat de les aigües del consum humà i estableix dues categories: les aigües de consum públic i les aigües envasades. Tenint en compte que és convenient que ambdós tipus d'aigua obeeixin criteris sanitaris comuns, l'ordenament jurídic espanyol ha mantingut la reglamentació amb dues disposicions diferents però concordants.^[35]

En el Reial Decret 140/2003 s'estableixen els criteris sanitaris de qualitat de l'aigua perquè sigui apte pel consum humà, com també el manteniment de les instal·lacions per la captació d'aigua pel consum humà i els paràmetres i els valors analítics que ha de tenir l'aigua per considerar-la apte pel consum. També hi ha el Reial Decret 1074/2002, que regula el procés d'elaboració, circularització i comerç d'aigües de beguda envasada.^[35]

La legislació europea no obliga a dur a terme una desinfecció de l'aigua ni tampoc a mantenir una desinfecció residual en el sistema de distribució d'aigua, deixant aquesta decisió a càrrec de cada estat. L'Article 10 del Reial Decret 140/2003 referent al tractament de potabilització d'aigua, estableix l'obligatorietat de filtrar per sorra o una altra mesura apropiada, en cas que la terbolesa mitjana de l'aigua captada sigui superior a 1 ntu.^[35]

La Directiva 2003/99 / CE de Parlament Europeu i de Consell, del 17 de novembre de 2003, que tracta sobre les zoonosis i els agents zoonòtics, on té inclosa la criptosporidiosi i els seus agents causals entre les zoonosis parasitàries que han de ser vigilades en funció de com es desenvolupi la epidemiologia d'un determinat brot.^[35]

Brots històrics

La primera infecció per Cryptosporidium en humans es va detectar per primera vegada al 1976, quan es va diagnosticar a un infant de tres anys la presència d'aquest patogen mitjançant una biòpsia rectal. No se'n va poder identificar l'origen.^[36] Al 1981 es va detectar el primer cas de criptosporidiosi en un home homosexual diagnosticat amb el virus de la sida.^[37] Dos anys després, es varen arribar a detectar fins a 50 casos de pacients immunodeprimits infectats pel protozou.^[2]

• Al 1987, a Georgia (EUA), es detectà el primer brot de criptosporidiosi el qual estava relacionat amb un subministre d'aigua filtrada pública. Un brot de gastroenteritis afectà a 13000 persones dels 65000 residents del comtat de Georgia. Es considerà que la infecció per Cryptosporidium de bestiar boví de la zona i un desbordament del clavegueram varen ser els principals contribuents a la contaminació del subministrament d'aigua. La infecció secundària es va donar persona a persona cosa que va suposar un brot de gran magnitud.^[38][39]

  

  Mapa de les principals ocurrències mundials de brots de criptosporidiosi humana i casos esporàdics^[14]

• Al 1993 a Milwaukee (EUA), es va detectar el brot de diarrea aquosa causada per criptosporidiosi més notori documentat de la història. La magnitud d'aquest brot remarcà la importància del fet que beure aigua contaminada suposava un factor de risc extrem per contraure la malaltia. Els oocists del protozou travessaren el sistema de filtració d'una de les plantes de tractament d'aigües de la ciutat i es van establir en el subministrament públic. El número de persones afectades pujà fins a 400000 i es van atribuir 69 morts de pacients afectats pel virus de la sida. A més, s'estimaren pèrdues econòmiques de fins a 31 milions de dòlars en despeses mèdiques. Des d'aquest brot, s'han desenvolupat mètodes per mesurar la concentració d'oocists en volums d'aigua molt grans, per evitar que torni a passar una altra crisi sanitària d'aquestes magnituds.^[2][40][41]
• Al 1996 a Saitama (Japó), s'estimaren uns 9100 casos de criptosporidiosi sense cap mort. El brot va ser causat per la contaminació de l'aigua potable de la ciutat pels oocists de Cryptosporidium parvum ; es va considerar que la localització de les plantes de tractament no era l'adequada. A més, les condicions meteorològiques que es donaren durant el mes de maig on van documentar la majoria de casos, varen afavorir la propagació del patogen pel subministre d'aigua pública.^[42]
• Al 2010 a Östersund (Suècia), es reportaren fins a 27000 casos de infecció per un brot de criptosporidiosi. Aquest brot és descrit com el major brot registrat a Europa i el segon a tot el món (per darrere del de Milwaukee). La característica especial d'aquest brot, que va ser produït pel mateix subtipus de patogen que el del brot de Milwaukee: Cryptosporidium hominis IbA10G2. Aquest subtipus és molt virulent i s'excreta en nombre elevat a la femta i, a més, és molt freqüent en contaminacions transmeses per l'aigua. Aquest factor, juntament amb el fet que la població no havia estat exposada abans a cap paràsit, varen contribuir a un alt índex d'atac. Tot i això no es va reportar cap mort.^[43]

Els casos més notoris de brots de criptosporidiosi al llarg dels anys han estat infeccions transmeses per l'aigua, ja que és un medi que facilita el transport i és vital per a l'ús humà en la vida quotidiana.

Referències

1. Ciruela, Pilar; Martínez, Ana; Mendioroz, Jacobo. «Situació epidemiològica de Cryptosporidium spp. a Catalunya». Generalitat de Catalunya - Departament de Salut, desembre 2023. [Consulta: 27 maig 2024].
2. Tzipori, Saul; Widmer, Giovanni «A hundred-year retrospective on cryptosporidiosis». Trends in parasitology, 24, 4, 4-2008, pàg. 184–189. DOI: 10.1016/j.pt.2008.01.002. ISSN: 1471-4922. PMC: 2716703. PMID: 18329342.
3. Gerace, Elisabetta; Lo Presti, Vincenzo Di Marco; Biondo, Carmelo «Cryptosporidium Infection: Epidemiology, Pathogenesis, and Differential Diagnosis». European Journal of Microbiology & Immunology, 9, 4, 22-10-2019, pàg. 119–123. DOI: 10.1556/1886.2019.00019. ISSN: 2062-509X. PMC: 6945992. PMID: 31934363.
4. Vergara., Claudia; Quílez, Joaquín «Criptosporidiosis: una zoonosis parasitaria». Revista MVZ Córdoba, 01-01-2004. DOI: 10.21897/rmvz.504. ISSN: 1909-0544.
5. Adler, Sara; Widerström, Micael; Lindh, Johan; Lilja, Mikael «Symptoms and risk factors of Cryptosporidium hominis infection in children: data from a large waterborne outbreak in Sweden». Parasitology Research, 116, 10, 2017, pàg. 2613–2618. DOI: 10.1007/s00436-017-5558-z. ISSN: 0932-0113. PMC: 5599474. PMID: 28776228.
6. «Infección por criptosporidios - Síntomas y causas - Mayo Clinic». [Consulta: 19 novembre 2020].
7. Rehn, Moa; Wallensten, Anders; Widerström, Micael; Lilja, Mikael; Grunewald, Maria «Post-infection symptoms following two large waterborne outbreaks of Cryptosporidium hominis in Northern Sweden, 2010–2011». BMC Public Health, 15, 04-06-2015. DOI: 10.1186/s12889-015-1871-6. ISSN: 1471-2458. PMC: 4454271. PMID: 26041728.
8. Rossle, Nurul Fariza; Latif, Baha «Cryptosporidiosis as threatening health problem: A review». Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine, 3, 11, 11-2013, pàg. 916–924. DOI: 10.1016/S2221-1691(13)60179-3. ISSN: 2221-1691. PMC: 3793167.
9. «Criptosporidiosis». [Consulta: 19 novembre 2020].
10. Rossle, Nurul Fariza; Latif, Baha «Cryptosporidiosis as threatening health problem: A review». Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine, 3, 11, 11-2013, pàg. 916–924. DOI: 10.1016/S2221-1691(13)60179-3. ISSN: 2221-1691. PMC: 3793167.
11. Koutsoumanis, Kostas; Allende, Ana; Alvarez‐Ordóñez, Avelino; Bolton, Declan; Bover‐Cid, Sara «Public health risks associated with food-borne parasites» (en anglès). EFSA Journal, 16, 12, 2018, pàg. e05495. DOI: 10.2903/j.efsa.2018.5495. ISSN: 1831-4732. PMC: PMC7009631. PMID: 32625781.
12. Cacciò, S. M.; Chalmers, R. M. «Human cryptosporidiosis in Europe» (en anglès). Clinical Microbiology and Infection, 22, 6, 01-06-2016, pàg. 471–480. DOI: 10.1016/j.cmi.2016.04.021. ISSN: 1198-743X.
13. «Cryptosporidium ssp., un nou perill emergent» (pdf). Agència Catalana de Seguretat Alimentària, maig-juny 2020. [Consulta: 27 maig 2024].
14. Shrivastava, Arpit Kumar; Kumar, Subrat; Smith, Woutrina A; Sahu, Priyadarshi Soumyaranjan «Revisiting the global problem of cryptosporidiosis and recommendations». Tropical Parasitology, 7, 1, 2017, pàg. 8–17. DOI: 10.4103/2229-5070.202290. ISSN: 2229-5070. PMC: 5369280. PMID: 28459010.
15. Prevention, CDC-Centers for Disease Control and. «CDC - Cryptosporidiosis - Disease» (en anglès americà), 07-01-2019. [Consulta: 19 novembre 2020].
16. Rossle, Nurul Fariza; Latif, Baha «Cryptosporidiosis as threatening health problem: A review». Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine, 3, 11, 11-2013, pàg. 916–924. DOI: 10.1016/s2221-1691(13)60179-3. ISSN: 2221-1691.
17. «Cryptosporidiosis: Background, Etiology and Pathophysiology, Epidemiology». Cryptosporidiosis, 11-06-2020.
18. «Criptosporidiosis: una zoonosis emergente» (en castellà). [Consulta: 19 novembre 2020].
19. de la Parte-Pérez, María Antonia; Bruzual, Elizabeth; Brito, Ana; Hurtado, María del Pilar «Cryptosporidium spp. y Criptosporidiosis». Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología, 25, 1, 1-2005, pàg. 06–14. ISSN: 1315-2556.
20. Borad, Anoli; Ward, Honorine «Human immune responses in cryptosporidiosis». Future microbiology, 5, 3-2010, pàg. 507–519. DOI: 10.2217/fmb.09.128. ISSN: 1746-0913. PMC: 2856646. PMID: 20210556.
21. Ludington, Jacob G.; Ward, Honorine D. «Systemic and Mucosal Immune Responses to Cryptosporidium—Vaccine Development». Current tropical medicine reports, 2, 3, 01-09-2015, pàg. 171–180. ISSN: 2196-3045. PMC: 4535728. PMID: 26279971.
22. Lemieux, Maxime W.; Sonzogni-Desautels, Karine; Ndao, Momar «Lessons Learned from Protective Immune Responses to Optimize Vaccines against Cryptosporidiosis». Pathogens, 7, 1, 24-12-2017. DOI: 10.3390/pathogens7010002. ISSN: 2076-0817. PMC: 5874728. PMID: 29295550.
23. Casemore, D P; Armstrong, M; Sands, R L «Laboratory diagnosis of cryptosporidiosis.». Journal of Clinical Pathology, 38, 12, 12-1985, pàg. 1337–1341. DOI: 10.1136/jcp.38.12.1337. ISSN: 0021-9746. PMC: PMC499488. PMID: 2416782.
24. «Diagnóstico de laboratorio de cryptosporidiosis» (en castellà). [Consulta: 17 novembre 2020].
25. «http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lqf/hinojosa_s_le/capitulo6.pdf» (en castellà). [Consulta: 19 novembre 2020].
26. «Técnicas de diagnóstico de la Criptosporidiosis en la diarrea neonatal». [Consulta: 17 novembre 2020].
27. «[http://www.scielo.org.co/pdf/biosa/v10n1/v10n1a03.pdf EVALUACIÓN DE MÉTODOS MOLECULARES Y MICROSCÓPICOS PARA LA DETECCIÓN DE Cryptosporidium spp. (APICOMPLEXA – CRYPTOSPORIDIIDAE)*]» (en castellà). [Consulta: 18 novembre 2020].
28. «Nitazoxanide | Cryptosporidium | Parasites | CDC» (en anglès americà), 05-03-2019. [Consulta: 18 novembre 2020].
29. Sparks, Hayley; Nair, Gayatri; Castellanos-Gonzalez, Alejandro; White, A. Clinton «Treatment of Cryptosporidium: What We Know, Gaps, and the Way Forward». Current tropical medicine reports, 2, 3, 9-2015, pàg. 181–187. DOI: 10.1007/s40475-015-0056-9. ISSN: 2196-3045. PMC: 4640180. PMID: 26568906.
30. Prevention, CDC-Centers for Disease Control and. «CDC - Cryptosporidiosis - Fact Sheets - Prevention - General Public» (en anglès americà), 07-10-2019. [Consulta: 18 novembre 2020].
31. Robertson, L. J.; Temesgen, T. T.; Tysnes, K. R.; Eikås, J. E. «An apple a day: an outbreak of cryptosporidiosis in Norway associated with self-pressed apple juice». Epidemiology and Infection, 147, 11-03-2019. DOI: 10.1017/S0950268819000232. ISSN: 0950-2688. PMC: 6518447. PMID: 30869057.
32. «Legislation/Regulation: Protecting the Public Against Cryptosporidium» (en anglès). [Consulta: 19 novembre 2020].
33. Gostin, L O; Lazzarini, Z; Neslund, V S; Osterholm, M T «Water quality laws and waterborne diseases: Cryptosporidium and other emerging pathogens.». American Journal of Public Health, 90, 6, 6-2000, pàg. 847–853. ISSN: 0090-0036. PMC: 1446258. PMID: 10846499.
34. «Legislation/regulation: Cryptosporidium: Answers to Common Questions» (en anglès). [Consulta: 19 novembre 2020].
35. «CRYPTOSPORIDIUM PARVUM» (en castellà). Arxivat de l'original el 2020-11-27. [Consulta: 19 novembre 2020].
36. Nime, Freda A.; Burek, Joe D.; Page, David L.; Holscher, Myron A.; Yardley, John H. «Acute Enterocolitis in a Human Being Infected with the Protozoan Cryptosporidium» (en anglès). Gastroenterology, 70, 4, 01-04-1976, pàg. 592–598. DOI: 10.1016/S0016-5085(76)80503-3. ISSN: 0016-5085.
37. Ma, Pearl; Soave, Rosemary «Three-Step Stool Examination for Cryptosporidiosis in 10 Homosexual Men with Protracted Watery Diarrhea» (en anglès). The Journal of Infectious Diseases, 147, 5, 01-05-1983, pàg. 824–828. DOI: 10.1093/infdis/147.5.824. ISSN: 0022-1899.
38. Karanis, Panagiotis; Kourenti, Christina; Smith, Huw «Waterborne transmission of protozoan parasites: A worldwide review of outbreaks and lessons learnt» (en anglès). Journal of Water and Health, 5, 1, 01-03-2007, pàg. 1–38. DOI: 10.2166/wh.2006.002. ISSN: 1477-8920.
39. Hayes, Edward B.; Matte, Thomas D.; O'Brien, Thomas R. «Large Community Outbreak of Cryptosporidiosis Due to Contamination of a Filtered Public Water Supply» (en anglès), 14-01-2010. DOI: 10.1056/nejm198905253202103. [Consulta: 20 novembre 2020].
40. Mac Kenzie, William R.; Hoxie, Neil J.; Proctor, Mary E.; Gradus, M. Stephen; Blair, Kathleen A. «A Massive Outbreak in Milwaukee of Cryptosporidium Infection Transmitted through the Public Water Supply» (en anglès). New England Journal of Medicine, 331, 3, 21-07-1994, pàg. 161–167. DOI: 10.1056/NEJM199407213310304. ISSN: 0028-4793.
41. Corso, Phaedra S.; Kramer, Michael H.; Blair, Kathleen A.; Addiss, David G.; Davis, Jeffrey P. «Costs of Illness in the 1993 Waterborne Cryptosporidium Outbreak, Milwaukee, Wisconsin - Volume 9, Number 4—April 2003 - Emerging Infectious Diseases journal - CDC» (en anglès americà). Costs of Illness in the 1993 Waterborne Cryptosporidium Outbreak, Milwaukee, Wisconsin. DOI: 10.3201/eid0904.020417.
42. Yamamoto, N.; Urabe, K.; Takaoka, M.; Nakazawa, K.; Gotoh, A. «Outbreak of cryptosporidiosis after contamination of the public water supply in Saitama Prefecture, Japan, in 1996». Kansenshogaku Zasshi. The Journal of the Japanese Association for Infectious Diseases, 74, 6, 6-2000, pàg. 518–526. DOI: 10.11150/kansenshogakuzasshi1970.74.518. ISSN: 0387-5911. PMID: 10916342.
43. Widerström, Micael; Schönning, Caroline; Lilja, Mikael; Lebbad, Marianne; Ljung, Thomas «Large Outbreak of Cryptosporidium hominis Infection Transmitted through the Public Water Supply, Sweden». Emerging Infectious Diseases, 20, 4, 4-2014, pàg. 581–589. DOI: 10.3201/eid2004.121415. ISSN: 1080-6040. PMC: 3966397. PMID: 24655474.

Vegeu també

• Criptosporidium hominis
• Cryptosporidium parvum
• Nitazoxanida
• Oocist
• Malaltia parasitària
• Protozous