Ναϊσσέρια της μηνιγγίτιδας

Η Ναϊσσέρια της μηνιγγίτιδας (επιστ. ονομ.: Neisseria meningitidis), συχνά αναφερόμενη και ως μηνιγγιτιδόκοκκος, είναι ένα βακτήριο που μπορεί να προκαλέσει μηνιγγίτιδα και άλλες μορφές της μηνιγγιτιδοκοκκικών ασθενειών όπως μηνιγγιτιδικοκκαιμία, μια απειλητική για την ζωή σήψη. Η Ναϊσσέρια της μηνιγγίτιδας (Ν. της μηνιγγίτιδας) είναι μια κύρια αιτία της νοσηρότητας και της θνησιμότητας κατά την διάρκεια της παιδικής ηλικίας σε εκβιομηχανισμένες χώρες και ευθύνεται για επιδημίες στην Αφρική και στην Ασία.

Περίπου 2500 με 3500 περιπτώσεις της λοίμωξης από την Ν. της μηνιγγίτιδας συμβαίνουν κάθε χρόνο στις ΗΠΑ με συχνότητα 1 στα 100.000. Παιδιά της ηλικίας μικρότερης από 5 ετών είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο, και οι δεύτεροι που κινδυνεύουν είναι οι έφηβοι στο Λύκειο. Οι συχνότητες σε περιοχές της Αφρικής κάτω από τη Σαχάρα μπορεί να φτάσουν από 1/1000 σε 1/100.

Ο Άντον Βέισελμπαουμ πρώτος ανακάλυψε την ασθένεια σε έναν ασθενή μολυσμένο από μηνιγγιτιδόκοκκο.

Ο μηννιγγιτιδόκοκκος προσβάλλει μόνο τους ανθρώπους και δεν έχει απομονωθεί πότε από τα ζώα, επειδή το βακτηρίδιο αυτό δεν μπορεί να πάρει σίδηρο από άλλη πηγή εκτός από ανθρώπινη (τρανσφερίνη και λακτοφερίνη).

Βρίσκεται ως φυσιολογική χλωρίδα (όχι παθολογική) στο ρινοφάρυγγα σε 5-15% των ενηλίκων. Αυτό προκαλεί την μοναδική γνωστή ως τώρα βακτηριακή μηνιγγίτιδα που συναντιέται επιδημικά. Ο Πνευμονικός Στρεπτόκοκκος (πνευμονιόκοκκος) είναι η συχνότερη βακτηριακή αιτία για μηνιγγίτιδα σε παιδιά μεγαλύτερα από 2 μηνών (1-3 για 100.000).

Ο μηνιγγιτιδόκοκκος μεταδίδεται με την μεταφορά του σάλιου και άλλων αναπνευστικών εκκριμάτων σε δραστηριότητες όπως βήχας, φιλί και μάσηση των παιχνιδιών. Αν και εξ αρχής εκδηλώνει γενικά συμπτώματα όπως εξάντληση μπορεί πολύ γρήγορα να εξελιχθεί από πυρετό, πονοκέφαλο και αυχενική δυσκαμψία σε κώμα και θάνατο. Τα συμπτώματα μπερδεύονται εύκολα με της μηνιγγίτιδας που προκαλείται από άλλους οργανισμούς όπως ο Αιμόφιλος της ινφλουέντζας και ο στρεπτόκοκκκος της πνευμονίας. Περίπου 10% των περιπτώσεων πεθαίνουν. Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα μπορεί να κινδυνεύουν ιδιαιτέρως από το μηνιγγιτιδόκοκκο (π.χ. αυτοί με νεφρωτικό σύνδρομο ή σπληνεκτομή. Εμβόλια δίνονται σε περιπτώσεις που έχουμε αφαίρεση ή μη ενεργό σπλήνα).

Η υποψία της μηνιγγίτιδας είναι μια ιατρικά επείγουσα κατάσταση και συνιστάται επείγουσα ιατρική εκτίμηση. Στο Ηνωμένο Βασίλειο μια σύγχρονη καθοδήγηση λέει ότι εάν υπάρχει υποψία για μηνιγγιτιδοκκαιμική μηνιγγίτιδα ή σηψαιμία (λοίμωξη του αίματος) πρέπει να δοθούν αντιβιοτικά ενδοφλέβια και να κάνουν στον ασθενή εισαγωγή στο νοσοκομείο. Αυτό σημαίνει ότι εργαστηριακές εξετάσεις έχουν μικρότερες πιθανότητες να επιβεβαιώσουν την παρουσία της Ν. της μηνιγγίτιδας, επειδή τα αντιβιοτικά θα μειώσουν δραματικά τον αριθμό των βακτηρίων στο σώμα. Η καθοδήγηση του Ηνωμένου Βασιλείου βασίζεται στην ιδέα ότι η μειωμένη ικανότητα για ταυτοποίηση του βακτηριδίου υπερβαίνει κατά πολύ την πιθανότητα για θάνατο.

Στην σηψαιμία που προκαλείται από την Ν. Μηνιγγίτιδας έχει δοθεί πολύ λιγότερη δημόσια προσοχή από την μηνιγγιτιδοκκαιμική μηνιγγίτιδα αν και η σηψαιμία έχει συνδεθεί με τον θάνατο των βρεφών. Η μηνιγγιτιδοκκαιμική σηψαιμία προκαλεί ένα χαρακτηριστικό πορφυρό εξάνθημα που δεν χάνει το χρώμα του όταν πιέζεται με ένα γυαλί (‘’μη-ασπρίζων’’) και δεν προκαλεί τα κλασσικά συμπτώματα της μηνιγγίτιδας Αυτό σημαίνει πως όσοι αγνοούν το νόημα του εξανθήματος μπορεί να μην της δώσουν μεγάλη σημασία σε αυτήν την κατάσταση. Η σηψαιμία είναι υπεύθυνη για περίπου 50% ποσοστό της θνησιμότητας μετά από λίγες ώρες από το ξεκίνημα. Πολλές οργανώσεις υγείας συμβουλεύουν κάθε άτομο με ένα μη-ασπρίζων εξάνθημα να πάει όσο γρήγορα γίνεται σε ένα νοσοκομείο. Τονίζουμε ότι δεν συμβαίνουν όλες οι καταστάσεις του πορφυρού εξανθήματος να είναι εξαιτίας της σηψαιμίας από το μηνιγγιτιδόκοκκο. Ωστόσο, άλλες πιθανές καταστάσεις χρειάζονται επίσης ταχεία εξερεύνηση (π.χ. ITP a platelet disorder or Henoch-Schonlein purpura).

Άλλες σοβαρές περιπλοκές περιλαμβάνουν Waterhouse-Friderichsen σύνδρομο (μια μαζική, συνήθως αμφίπλευρη, αιμορραγία στα επινεφρίδια προκαλούμενο από μηνιγγιτιδοκκαιμία), επινεφριδιακή ανεπάρκεια και μια διάχυτη ενδοφλέβια πήξη.

Ύποτυποι

Αυτοί ταξινομούνται ανάλογα με την δομή του αντιγόνου της κάψας του πολυσακχαρίτη. Από τις 12 ομάδες της Ν.της Μηνιγγίτιδας που έχουν αναγνωριστεί, πέντε (A, B, C, W135, και Χ) είναι ικανές να προκαλούν επιδημίες.

Τοξικότητα

Λιποολιγοσακχαρίτης (LOS) είναι ένα συστατικό της εξωτερικής μεμβράνης της Ν.της Μηνιγγίτιδας που λειτουργεί ως μια ενδοτοξίνη, η οποία είναι υπεύθυνη για τον πυρετό, σηπτική καταπληξία, και αιμορραγία λόγω της καταστροφής των ερυθροκυττάρων. Άλλοι παράγοντες τοξικότητας περιλαμβάνουν μια πολυσακχαριτική κάψα η οποία εμποδίζει την φαγοκυττάρωση του ξενιστή και βοηθάει στην αποφυγή της ανταπόκρισης από την ανοσία του ξενιστή; και οι φίμπριες που δια-μεσολαβούν στην προσκόλληση του βακτηρίου στα επιθηλιακά κύτταρα του ρινοφάρυγγα.

Τελευταία ένα υπερλοιμογόνο στέλεχος αποκαλύφτηκε στην Κίνα. Η επίδρασή του δεν έχει καθοριστεί ακόμη.

Οι Μηχανισμοί Της Κυτταρικής Εισβολής

Η Ν. της μηνιγγίτιδας είναι ένας ενδοκυττάριος ειδικά για τον άνθρωπο παθογόνος μικροοργανισμός, υπεύθυνη για την σηψαιμία και την μηνιγγίτιδα. Όπως οι περισσότεροι βακτηριακοί ενδοκυττάριοι παθογόνοι μικροοργανισμοί, η Ν. της μηνιγγίτιδας εκμεταλλεύεται την οδό σηματοδότησης του κυττάρου ξενιστή για να προάγει την πρόσληψη από τα κύτταρα ξενιστή. Η Ν. της μηνιγγίτιδας δεν έχει ούτε ένα σύστημα έκκρισης τύπου III ούτε σύστημα έκκρισης τύπου IV. Το σήμα που οδηγεί στην είσοδο του βακτηρίου επάγεται από την πύλη τύπου IV που είναι το σημαντικότερο μέσο προσκόλλησης του μηνιγγιτιδόκοκκου στο κύτταρο ξενιστή. Το σήμα που προκαλείται από την πύλη τύπου IV-μεσολαβητή προσκόλλησης ευθύνεται για τον σχηματισμό της ‘’mikrovilli’’ δομής στην επαφή του βακτηρίου με το κύτταρο. Αυτή η δομή πυροδοτεί την είσοδο του βακτηρίου στο κύτταρο ξενιστή. Μια σοβαρή συνέπεια αυτών των σηματοδοτικών γεγονότων είναι η αναδιοργάνωση της ακτίνης του κυτταροσκελετού, που οδηγεί στο σχηματισμό της προεξοχής της μεμβράνης. καταβροχθίζοντας παθογόνα βακτηρία στα ενδοκυττάρια κενοτόπια (vacuoles). Για να έχουμε μια επιτυχημένη είσοδο της Ν. της μηνιγγίτιδας απαιτείται επίσης η ενεργοποίηση μιας εναλλακτικής σηματοδοτικής οδού συζευγμένης με την ενεργοποίηση του υποδοχέα ErbB2 της κινάσης της τυροσίνης. Εκτός από την πύλη τύπου IV, άλλες έξω από την μεμβράνη πρωτεΐνες μπορεί να συμμετέχουν σε άλλους μηχανισμούς του εισόδου του βακτηρίου στο κύτταρο.

Διάγνωση

Ο χρυσός κανόνας της διάγνωσης είναι η απομόνωση της Ν. μηνιγγίτιδας από αποστειρωμένο υγρό του σώματος. Ένα δείγμα του ΕΝΥ (CSF) στέλνεται αμέσως στο εργαστήριο για την ταυτοποίηση του οργανισμού. Η διάγνωση βασίζεται στην καλλιέργεια του οργανισμού σε σοκολατόχρουν άγαρ. Περαιτέρω εξετάσεις για να διαφοροποιήσουμε το δείγμα περιλαμβάνουν εξετάσεις για δοκιμασίες οξειδάσης και καταλάσης (όλα τα σημαντικά κλινικά είδη Ναϊσσεριών δίνουν μια θετική αντίδραση) και η εξέταση του υδατάνθρακα της μαλτόζης, σακχαρόζης και γλυκόζης στην οποία η Ν. της μηνιγγίτιδας ζυμώνει την γλυκόζη και την μαλτόζη. Η δοκιμασία ουρίας αποφασίζει την υποομάδα του οργανισμού.

Αν το βακτήριο βγαίνει στην κυκλοφορία, τότε καλλιέργειες του αίματος πρέπει να βγουν και να επεξεργάζονται αντίστοιχα.

Οι κλινικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται μέχρι στιγμής για την διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκιαιμίας διαρκούν περίπου 2 με 48 ώρες και συνήθως βασίζονται στην καλλιέργεια του βακτηρίου είτε από δείγμα από το αίμα είτε από το ΕΝΥ. Ωστόσο η εξέταση με PCR (αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης) μπορεί να ταυτοποιήσει και ύστερα από την μείωση της μόλυνσης από τα αντιβιοτικά. Επειδή η νόσος έχει ένα θανατηφόρο κίνδυνο που προσεγγίζει 25% σε λοίμωξη στις πρώτες 12 ώρες, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η κλινική εξέταση όσο γρήγορα γίνεται όμως να μην περιμένουμε για τα αποτελέσματα για την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά.

Θεραπεία

Οι άνθρωποι που έχουν λοίμωξη με Ν. της μηνιγγίτιδας πρέπει να νοσηλευτούν αμέσως για θεραπεία με αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά κεφαλοσπορίνης τρίτης γενεάς (π.χ. cefotaxime, cefriaxone) πρέπει να χρησιμοποιηθούν για την θεραπεία ενός ύποπτου ή που έχει αποδειχθεί ότι έχει μηνιγγιτιδοκοκκιαιμική λοίμωξη πριν να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα. Πρέπει να κάνουμε μια εμπειρική θεραπεία αν μια οσφυϊκή παρακέντηση, με την οποία συλλέγουμε ΕΝΥ για εργαστηριακές εξετάσεις δεν μπορεί να γίνει τα πρώτα 30 λεπτά της εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να επηρεάζει τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων, όμως μια διάγνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί βασισμένη στην καλλιέργεια του αίματος και κλινική εξέταση.

Πρόληψη

Όλα τα άτομα που είχαν έρθει σε επαφή με τον ασθενή 7 μέρες πριν της εισαγωγής πρέπει να λάβουν θεραπεία πριν μολυνθούν. Εδώ περιλαμβάνονται ιδιαίτερα τα μικρά παιδιά και όσοι φροντίζουν για αυτά και έχουν επαφή μαζί τους σε νηπιαγωγείο. Επίσης όσοι έχουν άμεση έκθεση στον ασθενή με φιλιά, με οικιακά σκεύη ή η ιατρική παρέμβαση όπως η ανάνηψη από στόμα σε στόμα. Οποιοσδήποτε που συνέχεια έτρωγε ή έμενε στο σπίτι του ασθενούς στις 7 τελευταίες πριν το ξεκίνημα των συμπτωμάτων ημέρες, ή αυτοί που κάθισαν στην θέση δίπλα του σε ένα αεροπλάνο για 8 ή περισσότερες ώρες, πρέπει να λάβουν χημειοπροφύλαξη. Μέχρι στιγμής υπάρχουν 3 εμβόλια στις ΗΠΑ για την πρόληψη της νόσου της μηνιγγιτιδοκοκκιαιμίας. Και τα 3 εμβόλια είναι αποτελεσματικά ενάντια στους ίδιους οροτύπους: Α, C, Υ, και W-135. Δύο ενωμένα εμβόλια της μηνιγγιτιδοκοκκιαιμίας (MCV4) έχουν άδεια χρήσης στις ΗΠΑ. Για το πρώτο συζευγμένο εμβόλιο η άδεια για χρήση δόθηκε το 2005, ενώ για το δεύτερο το 2010. Τα συζευγμένα εμβόλια είναι προτεινόμενα για άτομα από 2 έως 55 χρονών. Ένα εμβόλιο του πολυσακχαρίτη της μηνιγγιτιδοκοκκιαιμίας (MPSV4) είναι διαθέσιμο από το 1970 και είναι το μοναδικό εμβόλιο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για άτομα πάνω από 55. To εμβόλιο MPSV4 μπορεί να δοθεί σε άτομα ηλικίας από 2-55 χρονών εάν τα εμβόλια MCV4 δεν είναι διαθέσιμα ή με συνιστώμενα. Οι πληροφορίες στο ποιος πρέπει να εμβολιαστεί είναι διαθέσιμες στο Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νόσων (CDC)