خطای انسانی

خطای انسانی به عملی گفته می‌شود که توسط عامل مد نظر نبوده باشد یا توسط مجموعه ای از قوانین یا ناظر خارجی مورد نظر نیست یا عمل انجام شده خارج از حد قبول سیستم باشد.^[۱] خطای انسانی به عنوان عامل اصلی ایجاد سوانح و حوادث شناخته می‌شود (به عنوان مثال، حادثه جزیره سه مایل)، حمل و نقل هوایی (به خطای خلبان)، اکتشافات فضایی (به عنوان مثال، فضاپیمای شاتل فضایی و … فاجعه شاتل کلمبیا، و پزشکی (خطای پزشکی را ببینید). به‌طور کلی پیشگیری از خطای انسانی به عنوان عامل اصلی اطمینان و ایمنی سیستم‌های (پیچیده) شناخته می‌شود. خطای انسانی یکی از دلایل عمده وقوع ریسک است.

به شکل کلی دو دسته‌بندی اصلی برای ناکامی انسان در انجام عمل را می‌توان ریشه خطای انسانی دانست. حالت اول این است که طرح ناقص باشد و با وجود عملکرد صحیح به نتیجه نامطلوب منتج شود یا این که طرح کامل باشد ولی به دلیل عملکرد ناقص منجر به حادثه شود (منجر به لغزش و فراموشی شود).^[۲][۳] باید توجه داشت، اگر برنامه ای برای دستیابی به هدف مشخص در بین نباشد نرسیدن به هدف را نمی‌توان خطا صرف برشمرد

کارایی

خطای انسانی و عملکرد دو روی یک سکه اند: مکانیسم‌های «خطای انسانی» همان مکانیسم‌های «عملکرد انسان» هستند. هرچقدر کیفیت عملکرد انسانی بالاتر باشد، به معنی کاهش میزان خطای انسانی است.^[۴][۵]

دسته‌بندی‌ها

روشهای زیادی برای طبقه‌بندی خطای انسانی وجود دارد:^[۶][۷]

• برونی در مقابل خطای درون زا (یعنی منشأ آن خارج از فرد است)^[۸]
• ارزیابی وضعیت در مقابل برنامه‌ریزی واکنشی^[۹] و تمایزات مرتبط با آن در
  • خطا در تشخیص مشکل
  • خطا در برنامه‌ریزی و اجرای^[۱۰]
• براساس سطح تحلیل؛ به عنوان مثال، ادراکی (مثلاً خطای دید) در مقابل شناختی
• خطای پردازش مکانیکی^[۱۱]
  • «لغزش» حاصل از عدم دسترسی مکانیکی سریع
  • «خطاها» حاصل از فراخوانی مکانیکی
• خطای فعال - حاصل از عملکرد فیزیکی نامناسب که بعینه قابل مشاهده بوده و منجر به نتایج ناخواسته می‌شود.
• خطای نهفته انسانی که ماحصل ضعف‌های مربوط به سازمان یا نقص تجهیزات مربوط به سازمان می‌باشند.
• خطای وابستگی تجهیزات - به دلیل فرض برقراری صحیح کنترل سخت‌افزاری یا دستگاه‌های بین زیر سیستم‌ها ایجاد می‌شود
• خطای تیمی - عدم هوشیاری ناشی از تعامل اجتماعی (بین فردی) بین دو یا چند نفر که با هم کار می‌کنند
• خطای وابستگی‌های شخصی - ماحصل نارضایتی‌های فردی و میزان اعتماد به نفس است.

منابع

مطالعه شناختی خطای انسانی یک زمینه تحقیقاتی بسیار فعال است که شامل کارهایی است که مربوط به محدوده حافظه و توجه و همچنین راهکارهای تصمیم‌گیری انسان می‌شود. مانند یافتن راه حل‌های دم دستی و سایر سوگیری‌های شناختی است. چنین استراتژی‌هایی می‌توانند بسیار مفید و غالباً صحیح باشند، اما می‌توانند منجر به الگوهای منظم خطا نیز شوند.

سوء تفاهم‌ها حاصل از تحلیل مکالمه انسانی یکی از منابع اصلی ایجاد خطای انسانی است.

در بررسی خطاهای سازمانی یا تأثیر خطای انسانی در عملکرد سازمانی یکی از روشهای اصلی تجزیه و تحلیل سیستم‌های پیچیده به زیر شاخه‌های ساده‌تر است که به تحلیل درخت نظارت بر ریسک شناخته می‌شود (MORT)^{[۱۲][۱۳][۱۴]}

اختلاف نظرها

برخی از محققان معتقدند که دوگانگی اعمال انسان به عنوان «صحیح» یا «اشتباه» یک توصیف بیش از حد مضر از یک پدیده پیچیده‌است.^[۱۵][۱۶] تمرکز بر تغییرپذیری عملکرد انسان و اینکه چگونه اپراتورهای انسانی (و سازمانها) می‌توانند این تنوع را مدیریت کنند، ممکن است رویکردی مثمر ثمر باشد. رویکردهای جدیدتر مانند مهندسی تاب آوری، نقش‌های مثبتی را که انسان می‌تواند در سیستم‌های پیچیده ایفا کند، برجسته می‌کند. در مهندسی تاب آوری، موفقیت‌ها (مواردی که درست پیش می‌روند) و شکست‌ها (مواردی که اشتباه پیش می‌روند) دارای ارزش یکسان مطالعاتی هستند، یعنی تنوع عملکرد انسان.

جستارهای وابسته

• محدودیت در رفتار
• طراحی تحمل خطا
• قابلیت اطمینان انسان
• خطای کاربر
• تکنیک برای پیش‌بینی نرخ خطای انسانی
• مغالطه، استدلال غلط
• اشتباه کردن انسان است

منابع

1. Senders, J.W. and Moray, N.P. (1991) Human Error: Cause, Prediction, and Reduction. Lawrence Erlbaum Associates, p.25. شابک ‎۰−۸۹۸۵۹−۵۹۸−۳.
2. Hollnagel, E. (1993) Human Reliability Analysis Context and Control. Academic Press Limited. شابک ‎۰−۱۲−۳۵۲۶۵۸−۲.
3. Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge University Press. شابک ‎۰−۵۲۱−۳۱۴۱۹−۴.
4. Reason, 1991
5. Woods, 1990
6. Jones, 1999
7. Wallace and Ross, 2006
8. Senders and Moray, 1991
9. Roth et al. , 1994
10. Sage, 1992
11. DOE HDBK-1028-2009 (https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file)
12. Jens Rasmussen, Annelise M. Pejtersen, L.P.Goodstein (1994). Cognitive Systems Engineering. John Wiley & Sons. ISBN 0-471-01198-3.
13. "The Management Oversight and Risk Tree (MORT)". International Crisis Management Association. Archived from the original on 27 September 2014. Retrieved 1 October 2014.
14. Entry for MORT on the FAA Human Factors Workbench بایگانی‌شده در ۲۴ سپتامبر ۲۰۱۵ توسط Wayback Machine
15. Hollnagel, E. (1983). Human error. (Position Paper for NATO Conference on Human Error, August 1983, Bellagio, Italy)
16. Hollnagel, E. and Amalberti, R. (2001). The Emperor’s New Clothes, or whatever happened to “human error”? Invited keynote presentation at 4th International Workshop on Human Error, Safety and System Development.. Linköping, June 11–12, 2001.