Fibrinólise

A fibrinólise é un proceso que prevén que os coágulos de sangue se agranden e cheguen a ser problemáticos. A fibrinólise primaria é un proceso corporal normal, mentres que a fibrinólise secundaria é a disolución de coágulos debido á acción dunha medicina, un trastorno médico ou algunha outra causa.^[1]

Na fibrinólise desfaise un coágulo de fibrina produto da coagulación do sangue.^[2] O seu principal encima, a plasmina corta a rede de fibrina en varios lugares, dando lugar a moitos fragmentos circulantes que son eliminados por outras proteases ou polos riles e fígado.

Fisioloxía

Fibrinólise (simplificada). As frechas azuis indican estimulación, e as frechas vermellas inhibición.

A plasmina prodúcese nunha forma inactiva chamada plasminóxeno no fígado. Aínda que o plasminóxeno non pode cortar a fibrina, aínda ten afinidade por ela e incorpórase ao coágulo cando este se forma.

O activador do plasminóxeno tisular (t-PA)^[3] e a uroquinase son os axentes que converten o plasminóxeno en plasmina activa, permitindo así que ocorra a fibrinólise. O t-PA libérase ao sangue lentamente polo endotelio danado dos vasos sanguíneos, polo que, despois de varios días (cando a hemorraxia cesou), degrádase o coágulo. Isto ocorre porque o plasminóxeno queda atrapado dentro do coágulo cando este se forma; despois, a medida que é activado lentamente, degrada a rede de fibrina. O t-PA e a uroquinase son inhibidos polo inhibidor do activador do plasminóxeno 1 e o inhibidor do activador do plasminóxeno 2 (PAI-1 e PAI-2). A diferenza disto, o plasminóxeno estimula a xeración de plasmina ao producir máis formas activas do activador do plasminóxeno tisular (tPA) e a uroquinase.

A α₂-antiplasmina e a α₂-macroglobulina inactivan a plasmina. A actividade da plasmina é tamén reducida polo inhibidor da fibrinólise activable pola trombina (TAFI), o cal modifica a fibrina para facela máis resistente ao plasminóxeno activado polo tPA.

Medicións

A plasmina degrada a fibrina en fragmentos solubles chamados produtos de degradación da fibrina (FDPs). Estes produtos compiten coa trombina, e así fai máis lenta a formación de coágulos impedindo a conversión do fibrinóxeno en fibrina. Este efecto pode verse no test do tempo de coagulación de trombina (TCT), que é prolongado nunha persoa que ten unha fibrinólise activa.

Os produtos de degradación da fibrina, e un destes produtos específico, o dímero D, poden medirse usando tecnoloxías de anticorpo-antíxeno. Isto é máis específico que o TCT, e confirma que ocorreu a fibrinólise. Polo tanto, utilízase para indicar unha trombose en veas profundas, embolia pulmonar, coaguación intravascular diseminada e a eficacia do tratamento no infarto de miocardio agudo. Alternativamente, unha detección máis rápida da actividade fibrinolítica, especialmente a huperfibrinólise, é posible con tromboelastometría (TEM) en sangue completo, incluso en pacientes que están recibindo heparina. Neste ensaio o incremento da fibrinólise avalíase comparando o perfil de TEM en ausencia ou presenza do inhibidor da fibrinólise aprotinina. Clinicamente, o TEM é útil para medidas case en tempo real de fibrinólise activada para pacientes en risco, como os que sofren unha perda de sangue significativa durante unha operación cirúrxica.^[4]

Os tests de fibrinólise global poden medirse por un ensaio de tempo de lise de euglobulina (ELT). O ELT mide a fibrinólise coagulando a fracción de euglobulina (principalmente os factores fibrinolíticos fibrinóxeno, PAI-1, tPA, α₂-antiplasmina e plasminóxeno) do plasma e despois observando o tempo necesario para a disolución do coágulo. Un tempo de lise acurtado indica un estado hiperfibrinolítico e risco de hemorraxia. Tales resultados poden darse en persoas con enfermidade hepática, deficiencia de PAI-1 ou deficiencia de α₂-antiplasmina. Tamén se observan resultados similares despois da administración de DDAVP (desmopresina) ou despois dun estrés grave.^[5]

Papel en enfermidades

Documentáronse poucos trastornos conxénitos do sistema fibrinolítico. Con todo, niveis excesivos de PAI e de α₂-antiplasmina foron implicados na síndrome metabólica e outras doenzas.

Porén, non é infrecuente unha distorsión adquirida da fibrinólise (hiperfibrinólise). Moitos pacientes de traumas teñen unha enorme activación do factor tisular que causa unha hiperfibrinólise masiva.^[6] A hiperfibrinólise pode ocorrer noutras enfermidades. Pode orixinar unha hemorraxia masiva se non se diagnostica e trata no seu inicio.

O sistema fibrinolítico está estreitamente ligado ao control da inflamación e exerce un papel en enfermidades asociadas con inflamación. A plasmina, ademais de lisar os coágulos de fibrina, tamén cliva o compoñente C3 do sistema de complemento, e os produtos de degradación da fibrina teñen certa capacidade de permear a parede vascular inducindo efectos.

Farmacoloxía

Para causar trombólise (a degradación dun trombo) utilízanse fármacos fibrinolíticos. Adminístranse despois dun infarto de miocardio para disolver o trombo que bloquea a arteria coronaria; tamén experimentalmente despois dun accidente cerebrovascular para permitir que volva a haber fluxo sanguíneo na parte afectada do cerebro; e tamén no caso de embolia pulmonar.^[7]

Cómpre distinguir entre trombólise e fibrinólise. A trombólise é a disolución dun trombo debido a varios axentes (aínda que a maioría deles son fibrinoliticos), mentres que a fibrinólise é o proceso causado especificamente por axentes que causan exclusivamente a degradación da fibrina dos coágulos.

Antifibrinolíticos como o ácido aminocaproico (ácido ε-aminocaproico) e o ácido tranexámico utilízanse como inhibidores da fibrinólise. A súa aplicación pode ser beneficiosa en pacientes de hiperfibrinólise porque paran de sangrar rapidamente se os outros compoñentes do sistema hemostático non están gravemente afectados.^[8] Isto pode axudar a evitar o uso de produtos hematolóxicos como o plasma conxelado fresco cos seus riscos asociados de infeccións ou reaccións anafilácticas.

Encimas fibrinolíticos

• Anistreplase
• Desmoteplase
• Streptoquinase
• Nattoquinase
• Lumbroquinase
• Serrapeptase
• Papaína
• DNase
• Bromelaína
• Honokiol

Notas

1. Dugdale D. "Fibrinolysis - primary or secondary". MedlinePlus. Consultado o 7 de agosto de 2011. 
2. Cesarman-Maus G, Hajjar KA (maio de 2005). "Molecular mechanisms of fibrinolysis". British Journal of Haematology 129 (3): 307–21. PMID 15842654. doi:10.1111/j.1365-2141.2005.05444.x. 
3. Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins SL (1999). Robbins pathologic basis of disease. Filadelfia: Saunders. ISBN 0-7216-7335-X. OCLC 39465455. 
4. Levrat A, Gros A, Rugeri L, Inaba K, Floccard B, Negrier C, David JS (xuño de 2008). "Evaluation of rotation thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients". Br J Anaesth 100 (6): 792–7. PMID 18440953. doi:10.1093/bja/aen083. 
5. Goodnight SH, Hathaway WE (2001). Disorders of hemostasis and thrombosis : a clinical guide. Nova York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. ISBN 0-07-134834-4. OCLC 45485184. 
6. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA (maio de 2007). "Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient". World J Surg 31 (5): 1055–64. PMID 17426904. doi:10.1007/s00268-006-0653-9. 
7. Patel N, Patel NJ, Agnihotri K, Panaich SS, Thakkar B, Patel A, et al. (decembro de 2015). "Utilization of catheter-directed thrombolysis in pulmonary embolism and outcome difference between systemic thrombolysis and catheter-directed thrombolysis". Catheter Cardiovasc Interv 86 (7): 1219–27. PMID 26308961. doi:10.1002/ccd.26108. 
8. Levy JH, Koster A, Quinones QJ, Milling TJ, Key NS (marzo de 2018). "Antifibrinolytic Therapy and Perioperative Considerations". Anesthesiology 128 (3): 657–670. PMC 5811331. PMID 29200009. doi:10.1097/ALN.0000000000001997.