סכמה תרפיה

סכמה תרפיה (באנגלית: ST, Schema Therapy) היא שיטת טיפול פסיכולוגית אינטגרטיבית המשלבת תאוריה וטכניקות מטיפולים אחרים, כולל טיפול התנהגותי קוגניטיבי, תאוריית ההתקשרות, פסיכולוגיית העצמי, וטיפול בגשטאלט. פיתוחה הראשוני של הגישה נעשה על ידי ד"ר ג'פרי יאנג, כטיפול במבוגרים הסובלים מהפרעות אישיות^[1].

מודל תאורטי: ארבעת מושגי היסוד

סכמה תרפיה עושה שימוש בארבעה מושגים תאורטיים בסיסיים^[2]: סכמות מוקדמות לא מסתגלות, צרכים רגשיים בסיסיים, סגנונות התמודדות, ומצבי עצמי/מצבי סכמה או "מודים".

סכמות

בפסיכולוגיה קוגניטיבית, סכמה היא תבנית מאורגנת של מחשבה והתנהגות. ניתן לתאר אותה גם כמבנה מנטלי של רעיונות קדומים, מסגרת המייצגת היבט כלשהו של העולם, או מערכת של ארגון ותפיסה של מידע חדש. בסכמה תרפיה, המושג "סכמה" מתייחס באופן ספציפי לסכמות מוקדמות לא מסתגלות. אלו סכמות הנוגעות לאדם עצמו או לעולמו החברתי, הגורמות לו עצמו או לסובבים אותו מצוקה. בדרך כלל, סכמות כאלו נוצרות בילדות המוקדמת כתוצאה ממענה לקוי או חסר לחלוטין לצרכים רגשיים בסיסיים^[3]. לדוגמה, אדם עם סכמת נטישה יעריך כגבוה מאוד את הסיכון שקשרים יסתיימו בחטף, יטה להיות רגיש ביותר לערך הנתפס שלו אצל אחרים, וכתוצאה מכך, יחוש עצוב ומבוהל ביחסים הבינאישיים שלו כשסכמה זו תתעורר.

צרכים רגשיים בסיסיים

סכמה תרפיה מנסה לזהות סט אוניברסלי של צרכים רגשיים כאלו, המופיעים החל מילדות וממשיכים להתקיים לאורך כל מחזור החיים. יאנג מתייחס לחמש קבוצות של צרכים:

1. צורך בביטחון, אמון, הגנה, והכוונה
2. צורך באוטונומיה
3. צורך בגבולות מציאותיים
4. צורך בחופש להביע צרכים
5. צורך בספונטניות, משחק ושובבות

כאמור, סכמות מוקדמות בלתי-מסתגלות מתעוררות כאשר צרכים רגשיים בסיסיים אינם מקבלים מענה מותאם. לדוגמה, ילד עם צרכים לא מסופקים סביב ביטחון - אולי בגלל אובדן הורים למוות, גירושין או התמכרות – עלול לפתח סכמת נטישה.

זהותם המדויקת של הצרכים וחלוקתם לקטגוריות, וכן מספר הסכמות והאופן בו הן קשורות לצרכים שונים הן סוגיות מחקריות בסכמה תרפיה ובתחומים סמוכים.

כיום, נהוג לזהות 18 סכמות מוקדמות לא מסתגלות הנובעות מחוסר במענה לאחד או יותר מחמשת הצרכים:^[4]

1. ניתוק ודחייה (בניגוד לצורך הרגשי בקשר ואמון) - נטישה וחוסר יציבות; ניצול, פגיעה, חוסר אמון; חסך רגשי; פגימות ובושה; בידוד חברתי וניכור
2. אוטונומיה ותפקוד לקויים (בניגוד לצורך הרגשי באוטונומיה) - תלות וחוסר מסוגלות; פגיעות לאסונות וחולי; עצמי לא מפותח enmeshment; כישלון
3. גבולות לקויים (בניגוד לצורך הרגשי בגבולות מציאותיים) - זכאות-יתר; היעדר שליטה או משמעת עצמית
4. מכוונות יתר אל האחר (בניגוד לצורך הרגשי בהבעת צרכים ותחושות) - חיפוש אישור; הכנעה / הכפפה; הקרבה עצמית
5. דריכות יתר ועכבות (בניגוד לצורך הרגשי בספונטניות ושובבות) - שליליות לגבי אירועים נשלטים; פסימיות; עכבה רגשית; סטנדרטים בלתי מתפשרים (פרפקציוניזם); הענשה

סגנונות התמודדות

סגנונות התמודדות הם התגובות ההתנהגותיות של האדם למצוקה, ובפרט, לזו שמופיעה כשסכמות מתעוררות. ישנם שלושה סגנונות התמודדות אפשריים:

• הימנעות - בה מנסה האדם להימנע ממצבים המפעילים את הסכמה.
• כניעה - בה נכנע האדם לסכמה, אינו מנסה להיאבק בה, ונוהג בציפייה שהתוצאה המפחידה היא בלתי נמנעת.
• התקפת נגד - בה פועל האדם באופן נמרץ כדי לסתור את הסכמה או לנהוג בדרך הופכית לסכמה.

מצבי עצמי / מצבי סכמה / מודים

בעוד שלושת המושגים המוזכרים לעיל הם יציבים במהותם, המושג הרביעי – מושג ה"מוד" (Mode) נועד לתאר מצבים או מופעים משתנים של האדם – State במקום Trait. מושג זה לא היה חלק מהתאוריה בסכמה תרפיה בתחילת דרכה, וצורף על ידי יאנג וכותבים אחרים בהמשך כדי לאפשר התייחסות לתנודתיות הרבה שמאפיינת את חיי היום-יום של רוב בני-האדם בכלל, ואת אלו של הסובלים מהפרעות אישיות בפרט. כל מוד מתייחס לרגש, מוטיבציה, קוגניציה, ופעולה שקיימים אצל האדם ברגע נתון. כל מוד מעצם הגדרתו הוא בר-חלוף ובכל רגע נתון האדם נמצא במוד מסוים. מוד יכול להיוותר על כנו למשך זמן רב, אך לעיתים רבות מודים יכולים להשתנות תוך שניות או דקות. התחלופה בין מודים, מידת הדומיננטיות של כל אחד, ואופן המעבר ביניהם נעה על רצף – כאשר בקצה המתון המעבר הוא חלק ו"זורם" ובקצה הקיצוני הדבר יכול לגרום להפרעת זהות דיסוציאטיבית בה כל מוד מהווה אישיות אחרת.

להבדיל מגישות טיפוליות אחרות המתייחסות גם הן לעצמיים מרובים, סכמה תרפיה מתייחסת לסט מוגדר ותחום של מודים. בפרט, הגישה מציעה לחלק את המודים לארבע קבוצות: מודים ילדיים, מודים של התמודדות בלתי מסתגלת, מודים שהם הפנמה (introjection) של קולות הוריים או אחרים בלתי-מועילים, ומוד של בוגר בריא.^[4]

• המודים הילדיים כוללים את הילד הפגיע, הילד הכועס, הילד האימפולסיבי, והילד המרוצה/שבע רצון.
• מודים של התמודדות בלתי מסתגלת עשויים לכלול מודים של פיצוי יתר (לדוגמה, מוד מאדיר-עצמי או מוד פרפקציוניסט), מודים של הימנעות או בריחה (לדוגמה, המגן המנותק או הנמנע), ומודים של כניעה/ריצוי (לדוגמה, מוד מיואש או כנוע).
• מודים מופנמים עשויים לכלול קול ביקורתי, קול מעניש, וכן הלאה.
• מוד הבוגר הבריא קשור במידת מה למוד הילד שבע-הרצון, ומבטא בדרך כלל יכולת רפלקטיבית ואינטגרטיבית של האדם.

יעדי הטיפול והאסטרטגיה הטיפולית בסכמה-תרפיה

פרק זה לוקה בחסר. אנא תרמו לוויקיפדיה והשלימו אותו. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה.

סכמה תרפיה שמה לעצמה למטרה לסייע למטופלים לקבל מענה לצרכים הרגשיים הבסיסיים שלהם, באופן אדפטיבי, על ידי שינוי סכמות בלתי מסתגלות, סגנונות התמודדות ו"מודים".

בעשורים האחרונים, מטפלים הנשענים על הגישה מדגישים במידה רבה את חשיבות העבודה הדיפרנציאלית עם מודים שונים. בפרט, אל מול כל אחת מקבוצות המודים המוזכרות לעיל, מציעה גישת הטיפול עמדה טיפולית שונה:

כלפי המודים הילדיים מנסה המטפל לנקוט בעמדה של "הורות מתקנת חלקית", עמדה שמתמקדת בצרכים העולים במודים אלה ובניסיון לתת לצרכים אלה מענה – ולו מענה חלקי – בתוך מגבלות הטיפול.

כלפי המודים של התמודדות בלתי מסתגלת מאמץ המטפל עמדה של עימות אמפתי – מחד, התייחסות אמפתית לגורמים שהובילו (או עדיין מובילים) לתחושת המצוקה שבגללה נעזר המטופל בדרכי ההתמודדות הבלתי-מסתגלות ולתועלת (גם אם קצרת-טווח) שדרכים אלו מביאות; ומאידך, עימות לגבי יעילותן והשפעתן של דרכי התמודדות אלו, וניסיון להציג חלופות שיש בהן פוטנציאל גבוה יותר לרווחה נפשית ארוכת טווח.

כלפי המודים המופנמים של דמויות הוריות או אחרות, נוקט המטפל בעמדה נחרצת שמטרתה הפחתה ושינוי של קולות ביקורתיים ומענישים.

ולבסוף, אל מול מוד הבוגר הבריא, מנסה המטפל לחבור אל המטופל ולהוות עבורו מודל להתנהגות חומלת, רפלקטיבית, ואינטגרטיבית.

לקריאה נוספת

• הפרק על סכמה תרפיה בספר "קווי מתאר לטיפול פסיכולוגי בהפרעות אישיות" מספק העמקה על מושג המודים:
  גיורא זקין, אילן דיאמנט, אמירה ישראלי, הגרה פלדמן, אשכול רפאלי, קווי מתאר לטיפול פסיכולוגי בהפרעות אישיות, באתר פסיכולוגיה עברית
• קריאה נוספת על צרכים רגשיים בסיסיים ניתן למצוא במאמרה של קרול דווק – From Needs to Goals and Representations: Foundations for a Unified Theory of Motivation, Personality, and Development המציג מודל אישיותי-התפתחותי-מוטיבציוני שבו מתוארת ההתפתחות האנושית כנשענת על 7 צרכים רגשיים.

צרכים אלה מחולקים לשלושה צרכים בסיסיים: צורך בקבלה (Acceptance) צורך ביציבות בת ניבוי (Predictability) וצורך בתחושת מסוגלות (Competence) שעל גביהם נבנים שלושה צרכים נוספים: צורך באמון (Trust) צורך בשליטה (Control) וצורך בהערכה עצמית (self-esteem/status).

למעשה, כל 2 צרכים בסיסיים יוצרים צורך מתקדם יותר וכל הצרכים יחד מאפשרים את בניית הצורך בעצמי אחיד (self-coherence) – בעל זהות ומשמעות.

קישורים חיצוניים

• אתר האינטרנט הרשמי של סכמה תרפיה
• מה זה סכמה תרפיה?, באתר "על הספה"
• טיפול ישראלי: הסכת העוסק בטיפול נפשי בישראל. ראיון של ד"ר עופר מאורר על סכמה תרפיה, בהגשת אלון ישראלי ואיתן גילור מילר.

הערות שוליים

1. Kellogg, Scott H; Young, Jeffrey E (2008). "Cognitive therapy".In Twenty-first century psychotherapies : contemporary approaches to theory and practice, Hoboken, N.J.: John Wiley & Sons, 2008
2. Young, Jeffrey E., 1950-, Schema therapy : a practitioner's guide, New York: Guilford Press, 2003
3. The Wiley-Blackwell handbook of schema therapy : theory, research, and practice, Chichester, West Sussex, UK: John Wiley & Sons
4. Young, Jeffrey E., 1950-, Schema therapy : a practitioner's guide, New York: Guilford Press, 2003

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.