Երիկամաբջջային քաղցկեղ

Երիկամաբջջային քաղցկեղ
Երիկամաբջջային քաղցկեղը երիկամի ախտահարման նախնական փուլում
Տեսակ	հիվանդության կարգ
Բժշկական մասնագիտություն	ուռուցքաբանություն
ՀՄԴ-9	189.0
ՀՄԴ-10	C64
Renal cell carcinomas Վիքիպահեստում

Երիկամաբջջային քաղցկեղ (ԵԲՔ) (անգլ.՝ Renal cell carcinoma), հայտնի է նաև հիպերնեֆրոմա անվանումով, իրենից ներկայացնում է երիկամի չարորակ ուռուցք։ Այն կազմում է մեծահասակների մոտ հանդիպող չարորակ ուռուցքների շուրջ 3%-ը և երիկամի չարորակ ուռուցքների շուրջ 90%-ը։ Հիվանդությունը, հաճախ ի հայտ է գալիս 40-70 տարեկան հասակում։ Տղամարդիկ հիվանդանում են կանանցից 1.5 անգամ ավելի հաճախ^[1]։

Պատճառագիտությունը

ԵԲՔ-ի առաջացման պատճառները և մեխանիզմները լրիվ դեռ հայտնի չեն։ Ներկայումս ինտենսիվորեն ուսումնասիրվում են երիկամաբջջային քաղցկեղի զարգացման և առաջընթացի մոլեկուլյար մեխանիզմները։ Ըստ տարբեր վարկածների, այս ուռուցքի զարգացման գործում դեր ունեն արտաքին միջավայրի տարբեր գործոնները, մասնագիտական վնասակար ազդեցությունները, քրոմոսոմային անոմալիաները և ուռուցքային աճը ճնշող գեների մուտացիաները։ Հայտնաբերված և ապացուցված են երիկամաբջջային քաղցկեղի առաջացման մի քանի ռիսկի գործոններ, մասնավորապես ծխելը, ճարպակալումը, զարկերկային գերճնշումը և այլն։ Ըստ տարբեր հեղինակների տվյալների, ծխողները երիկամի քաղցկեղով հիվանդանում են ամենաքիչը 2 անգամ ավելի հաճախ, քան՝ չծխողները^[2]։ Երիկամի քաղցկեղի ռիսկը բարձր է նաև ասբեստի և դաբաղանյութերի հետ շփվող անձանց մոտ։ Դիալիզի տակ գտնվող քրոնիկ երիկամային անբավարարությամբ (ՔԵԱ) տառապող հիվանդների մոտ երիկամի քաղցկեղի ռիսկը 30 անգամ ավելի բարձր է։ Այն կարող է ի հայտ գալ նաև դիալիզ չպահանջող տևական քրոնիկ երիկամային անբավարարության ֆոնի վրա։ Նկարագրված են դեպքեր, երբ երիկամի քաղցկեղը ի հայտ է եկել նաև այն հիվանդների մոտ, ովքեր տարել են երիկամի հաջող փոխպատվաստում։ Տարբերում են երիկամի քաղցկեղի ընտանեկան և ոչ ընտանեկան դեպքեր։ Երիկամի քաղցկեղի թե՛ ընտանեկան, թե՛ ոչ ընտանեկան դեպքերում հայտնաբերվում են 3-րդ և 8-րդ քրոմոսոմի անոմալիաներ։ Երիկամի քաղցկեղի ընտանեկան տարբերակներից մեկը հանդիպում է Հիպպել-Լինդաուի հիվանդության ժամանակ։ Սա ժառանգական հիվանդություն է, որին բնորոշ են տարբեր տեղակայման բազմակի ուռուցքները։ Երկրորդ տարբերակը՝ պապիլյար լուսավոր բջջային քաղցկեղը։ Դրան բնորոշ են մուլտիցենտրիկ աճը և երիկամների երկկողմանի ախտահարումը։ Ի տարբերություն Հիպպել-Լինդաուի հիվանդության՝ այլ տեղակայման ուռուցքներ այս դեպքում չեն հանդիպում։

Ախտածագումը և ախտահյուսվածաբանությունը

Էլեկտրոնային մանրադիտակի և իմունոհյուսվածաբանական հետազոտությունների տվյալները թույլ են տվել ապացուցել, որ երիկամաբջջային քաղցկեղը զարգանում է երիկամի նեֆրոնի մոտակա խողովակիկների էպիթելից^[3]։ Ուռուցքը միատեսակ հաճախ տեղակայվում է աջ և ձախ երիկամներում, վերին և ստորին բևեռներում։ Երիկամի քաղցկեղը զարգանում է կեղևային շերտում և հակված է ներաճելու հարերիկամային բջջանքի մեջ։ Այն առատ անոթավորված ուռուցք է, երիկամի պարկուճի, հարերիկամային բջջանքի, հարևան օրգանների և երիկամային երակի մեջ ներաճման հակումով։ Հիվանդների գրեթե 1/3-ի մոտ ախտորոշման պահին առկա են մետաստազներ։ Սովորաբար, ախտահարվում են ռեգիոնալ ավշահանգույցները, նույն կողմում գտնվող մակերիկամը, լյարդը, թոքերը, ոսկրերը, ինչպես նաև մյուս երիկամը։ Ամենահաճախ ախտահարվում են թոքերը։ Հաճախ հայտնաբերման պահին ուռուցքի տրամագիծն արդեն միջին հաշվով 7-8սմ է լինում, այն դեֆորմացնում է երիկամը, հազվագյուտ դեպքերում զբաղեցնում է ամբողջ հետորովայնամզային տարածությունը։ Երիկամաբջջային քաղցկեղն իրենից ներկայացնում է ադենոկարցինոմա` կազմված բաց գույնի, հատիկավոր և, հազվադեպ նաև իլիկաձև բջիջներից։ Դրանցում գերակշռում է ցիտոպլազման, որը պարունակում է խոլեստերին, եռգլիցերիդներ, գլիկոգեն և այլն։ Այն հիմնականում հանդիպում է 3 հյուսվածքաբանական ենթատիպերով։

1. Հասարակ կամ լուսավոր բջջային՝ հանդիպում է 80-90% դեպքերում։ Լուսավոր բջջային է կոչվում ճարպերի մեծ պարունակության պատճառով։
2. Պապիլլյար՝ հանդիպում է 10-15% դեպքերում
3. Գունավախ (քրոմոֆոբային)՝ հանդիպում է 4-5% դեպքերում

Փուլի և տարբերակման աստիճանի որոշումը

ԵԲՔ I-ին փուլում: Ուռուցքի տրամագիծը 7սմ-ից փոքր է, դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից:

ԵԲՔ II փուլում: Տրամագիծը մեծ է 7սմ-ից, սակայն ուռուցքը դեռևս դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից:

ԵԲՔ III փուլում: Դուրս չի գալիս երիկամի փակեղի սահմաններից, առկա են ուռուցքային թրոմբ երիկամային երակում կամ ստորին սիներակում, ներաճում է մակերիկամի կամ հարերիկամային ճարպաբջջանքի մեջ հնարավոր է մետաստազի առկայություն մեկ ռեգիոնար ավշահանգույցում

ԵԲՔ IV փուլում: Դուրս է գալիս երիկամային փակեղի սահմաններից, առկա են բազմակի մետաստազներ ռեգիոնար ավշահանգույցներում կամ հեռավոր օրգաններում

ԵԲՔ-ի, ինչպես նաև` այլ չարորակ ուռուցքների դեպքում, բուժումը և ելքը հիմնականում պայմանավորված է հիվանդության փուլով և ուռուցքի տարբերակման աստիճանով։ Երիկամաբջջային քաղցկեղի դասակարգումը ըստ TNM համակարգի ներկայացված է աղյուսակում /Աղյուսակ 1/:

Աղյուսակ 1. ԵԲՔ-ի փուլերի դասակարգումը՝ ըստ TNM համակարգի^[4]

T	Առաջնային ուռուցք
Tx	առաջնային ուռուցքի չափսերը հնարավոր չէ որոշել։
T0	առաջնային ուռուցքը բացակայում է։
T1	ուռուցքի տրամագիծը 7սմ-ից փոքր է, դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից։
T1a	ուռուցքի տրամագիծը 4սմ-ից փոքր է, դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից։
T1b	ուռուցքի տրամագիծը 4-7սմ է, դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից։
T2	ուռուցքի տրամագիծը մեծ է 7սմ-ից, դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից։
T2a	ուռուցքի տրամագիծը 7-10սմ է, դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից։
T2b	ուռուցքի տրամագիծը մեծ է 10սմ-ից, դուրս չի գալիս երիկամի սահմաններից։
T3	ուռուցքը դուրս չի գալիս երիկամի փակեղի սահմաններից, առկա են ուռուցքային թրոմբ երիկամային երակում կամ ստորին սիներակում, ներաճում է մակերիկամի կամ հարերիկամային ճարպաբջջանքի մեջ։
T3a	ուռուցքը մակրոսկոպիկ տարածվում է դեպի երիկամային երակ, կամ ներաճում է հարերկիամային ճարպաբջջանքի մեջ, սակայն երիկամային փակեղից դուս չի գալիս։
T3b	ուռուցքային թրոմբ երիկամային երակում կամ ստորին սիներակում՝ ստոծանու մակարդակից ներքև։
T3c	ուռուցքային թրոմբ ստորին սիներակում՝ ստոծանու մակարդակից բարձր։
T4	ուռուցքը դուրս է գալիս երիկամային փակեղի սահմաններից։
N	Ռեգիոնար ավշային հանգույցներ
Nx	ռեգիոնար ավշային հանգույցների վիճակը գնահատել հնարավոր չէ։
N0	ռեգիոնար ավշային հանգույցներում մետաստազներ չկան։
N1	մետաստազ մեկ ռեգիոնար ավշահանգույցում։
N2	բազմակի մետաստազներ ռեգիոնար ավշահանգույցներում։
M	Հեռավոր մետաստազներ
Mx	հեռավոր մետաստազներ հայտնաբերել հնարավոր չէ։
M0	հեռավոր մետաստազներ չկան։
M1	հեռավոր մետաստազներ։

Աղյուսակ 2. Երիկամաբջջային քաղցկեղի փուլերը, ըստ խմբավորման

I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T3	N0	M0
	Т1, T2, T3	N1	M0
IV	T4	ցանկացած N	M0
	ցանկացած T	N2	M0
	ցանկացած T	ցանկացած N	M1

Վերջին ժամանակներս լայնորեն օգտագործվում է Ֆուրմանի դասակարգումը, ըստ որի՝ կախված կորիզների չափերից, պոլիմորֆիզմից և կորզակների չափերից՝ տարբերում են ԵԲՔ-ի տարբերակաման 4 աստիճան։ Այս դասակարգումը թույլ է տալիս ավելի ճշգրիտ գնահատել առաջընթացի ռիսկը։ Ուշ փուլերի ԵԲՔ-ի դեպքում սովորաբար ելքը անբարենպաստ է՝ անկախ ուռուցքի տարբերակաման աստիճանից։

Ախտորոշումը

Կլինիկական պատկերը

ԵԲՔ-ով հիվանդները հաճախ հիվանդության նախնական փուլերում որևէ գանգատ չեն նշում։ Երբեմն հիվանդությունը հայտնաբերվում է պատահական այլ հիվանդությունների ժամանակ հետազոտություններ անցնելիս։ Երիկամի քաղցկեղի ախտանիշները սովորաբար ի հայտ են գալիս հիվանդության ավելի ուշ փուլերում։ Ախտանիշների դասակարգման եռյակը՝ արյունամիզությունը, գոտկային շրջանի ցավը և շոշափվող գոյացությունը դիտվում է միայն 6-10% դեպքերում։ Վերին միզուղիներից ի հայտ եկող արյունամիզության դեպքում մեզում առկա արյան մակարդուկները հաճախ որդանման տեսք են ունենում^[5]։ 30% դեպքերում երիկամի քաղցկեղի առաջին արտահայտությունները ի հայտ են գալիս տարածման փուլում, և հաճախ հիվանդները բժշկի են դիմում գանգատվելով՝ հևոցից, հազից կամ ոսկրային ցավերից։ Վերը նշված ախտանիշները թույլ են տալիս ենթադրել հավանական թոքային և ոսկրային մետաստազների առկայություն մասին։

Պարանեոպլասիկ համախտանիշներ

ԵԲՔ-ի ժամանակ հանդիպում են բազմապիսի պարանեոպլաստիկ համախտանիշներ՝ էրիթրոցիտոզ (Էրիթրոցիտների քանակի ավելացում), հիպերկալցիեմիա (արյան շիճուկում կալցիումի քանակի ավելացում), զարկերակային գերճնշում, Շտոֆերի համախտանիշ։ Վերջինիս ժամանակ դիտվում է լյարդի ֆունկցիայի խանգարում, չնայած այն փաստի, որ այդ ընթացքում լյարդում ուռուցքի մետաստազները բացակայում են։

Լաբարատոր հետազոտություններ

Երիկամաբջջային քաղցկեղի ախտորոշման և բուժման ժամանակ բժիշկները հաճախ որոշում են հետևյալ լաբարատոր ցուցանիշները.

• Շիճուկային կրեատինինի մակարդակը
• Երիկամների կծիկային գերքմման (ֆիլտրացիայի) արագությունը
• Հեմոգլոբինի քանակը
• Էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը (ԷՆԱ)
• Հիմնային ֆոսֆատազ (ՀՖ) ֆերմենտի մակարդակը
• Լակտատդիհիդրոգենազ (ԼԴՀ) ֆերմենտի մակարդակը
• Շիճուկային կալցիումի մակարդակը
• Երիկամաբջջային քաղցկեղի ժամանակ հաճախ դիտվում է սակավարյունություն (անեմիա), արյունամիզություն և ԷՆԱ-ի բարձրացում։ Սակավարյունությունը հանդիպում է հիվանդների շուրջ 30%-ի մոտ։ Վաղ փուլերի ԵԲՔ-ի դեպքում սակավարյունությունը, սովորաբար անհետանում է վիրահատությունից հետո։ Անվիրահատելի ուռուցքների ժամանակ արդյունավետ է լինում ռեկոմբինանտային էրիթրոպոետինի նշանակումը։ Արյունամիզություն դիտվում է հիվանդների 60%-ի մոտ, ԷՆԱ-ի բարձրացում՝ 75%-ի մոտ։ Սակայն այս ախտանիշները սպեցիֆիկ չեն, և դրանց բացակայությունը չի բացառում երիկամի քաղցկեղի ախտորոշումը։

Ուռուցքային մարկերներ

Ինշպես արդեն նշվեց, ԵԲՔ-ի ժամանակ սինթեզվում են բազմաթիվ կենսաբանորեն ակտիվ նյութեր, օրինակ կարբոանհիդրազա IX (CaIX), անոթային էնդոթելային աճի գործոն (VEGF), HIF, Ki 67, p53 և այլն։ Սակայն դրանցից ոչ մեկը չի կարող օգտագործվել որպես ուռուցքային մարկեր՝ վաղ ախտորոշման, հետազոտման, ինչպես նաև՝ բուժումից հետո հիվանդի հսկողության համար։

Գործիքային հետազոտություններ

Երիկամի ծավալային գոյացությունների գերակշռող մասը հայտնաբերվում է պատահականորեն այլ հիվանդությունների կապակցությամբ ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈւՁՀ) կամ համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ) անցնելիս։ Երիկամի ծավալային գոյացությունների, այդ թվում և երիկամի քաղցկեղի հայտնաբերման և տարբերակիչ ախտորոշման համար օգտագործում են ախտորոշման ստորև նշված մեթոդները։

Ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈւՁՀ)

ՈւՁՀ-ն ոչ ինվազիվ և բավականին մատչելի մեթոդ է, որը թույլ է տալիս հայտնաբերել ծավալային գոյացությունը և ճշտել դրա բնույթը։ Քանի որ ՈւՁՀ-ի զգայունությունը երիկամի հասարակ կիստաների ժամանակ կազմում է մոտ 98%, այս մեթոդը շատ հիվնադների ազատում է գոյացության պունկցիայի անհրաժեշտույունից։

Համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ)

Երիկամմաբջջային քաղցկեղի հայտնաբերման և տարբերակիչ ախտորոշման համար ամենաինֆորմատիվ մեթոդը համարվում է ՀՇ, քանի որ ավելի զգայուն է, քան մյուս հետազոտությունները^[6]։ ՀՇ հետազոտությամբ ուռուցքը երևում է որպես ծավալային գոյացություն։ Ուռուցքային հյուսվածքի խտությունը սովորաբար ցածր է երիկամի չձևափոխված պարենխիմայի խտությունից։ ՀՇ հետազոտության ժամանակ գոյացության վերաբերյալ ավելի շատ ինֆորմացիա ստանալու նպատակով հիվանդին կոնտրաստ նյութ է ներարկվում։ Կոնտրաստավորումից հետո ուռուցքում ի հայտ են գալիս բարձրացած խտության հատվածներ և ավելի արտահայտված է դառնում ուռուցքի և երիկամային պարենխիմայի միջև եղած տարբերությունը։ ՀՇ-ն ոչ միայն հայտնաբերում է ուռուցքը, այլ նաև հնարավորություն է տալիս գնահատել երիկամի դրունքի, հարերիկամային բջջանքի, երիկամային երակի, ստորին սիներակի, մակերիկամների, ռեգիոնար ավշահանգույցների և հարևան օրգանների վիճակը, այսինքն՝ դատել քաղցկեղի տարածվածության մասին

Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ)

Երիկամաբջջային քաղցկեղի ՄՌՇ պատկեր: Ուռուցքը հայտնաբերվում է աջ երիկամի առաջակողմնային հատվածում (սլաքով ցույց է տրված նորագոյացությունը):
Ա․ մինչ կոնտրաստավորումը նորագոյացությունը նույն խտության է, ինչ որ երիկամային պարենխիման: Բ․ կոնտրաստավորումից հետո նորագոյացության պատկերը ավելի է ուժեղացել, բայց ունի ավելի փոքր խտություն քան երիկամի պարենխիման: Գ․ նկարում Ա և Բ պատկերների էլեկտրոնային համադրությունն է, որտեղ ուռուցքի կեղծ պատիճը ավելի հստակ է երևում:

Երիկամի քաղցկեղի ստադիայի որոշման համար ՀՇ-ի և ՄՌՇ-ի ինֆորմատիվությունը նույնն է, սակայն ՄՌՇ-ն թույլ է տալիս ավելի հստակ գնահատել խոշոր անոթների վիճակը։ Կլինիկական հետազոտություններով ապացուցված է, որ ստորին սիներակի ախտահարման դեպքում ՄՌՇ-ի զգայունությունը բարձր է ՀՇ-ի զգայունությունից և համապատասխանում է կավոգրաֆիայի զգայունությանը^[7]։ Սակայն, ի տարբերություն ՀՇ-ի և կավոգրաֆիայի, ՄՌՇ-ի ժամանակ չեն օգտագործվում իոնիզացնող ճառագայթում և ռենտգեն-կնտրաստային նյութեր։

Իզոտոպային հետազոտություններ

Առաջնային ուռուցքի հայտնաբերման նպատակով երիկամների սցինտիգրաֆիայի կատարման դիմում են հազվադեպ, օրինակ ռենտգեն-կոնտրաստային միջոցների անտանելիության ժամանակ։ Ոսկրերում ցավերի բացակայության և արյան շիճուկում հիմնային ֆոսֆատազայի նորմալ ակտիվության դեպքում ոսկրային մետաստազներ հայտնվում են հազվադեպ, այդ պատճառով ԵԲՔ-ով ոչ բոլոր հիվանդներին է կատարվում ոսկրերի սցինտիգրաֆիա։

Ուռուցքի պունկցիա

Վիրահատությունը ցուցված է այն բոլոր հիվանդներին, որոնց մոտ հետազոտությունից հետո կասկածվում է ԵԲՔ, այդ պատճառով պունկցիա կատարում են հազվադեպ^[8]։ Այն ցուցված է տարածված ուռուցքի հայտնաբերման դեպքում՝ սփոփիչ հակաուռուցքային բուժումից առաջ ախտորոշման ճշտման նպատակով։ Բացի այդ, ուռուցքի պունկցիան թույլ է տալիս տարբերակել առաջնային ուռուցքը մետաստազից և երիկամի այլ ախտաբանություններից՝ այլ հետազոտությունների կասկածելի արդյունքների դեպքում^[9]։

Էնդոսկոպիկ հետազոտություններ

Երիկամի և երիկամի ավազանի ուռուքների տարբերակումը հնարավոր է ճառագայթային ախտորոշման մեթոդներով։ Սակայն, եթե կան կասկածելի դեպքեր՝ կատարում են ուրետրոցիստոսկոպիա, ուրետերոպիելոսկոպիա կամ նեֆրոսկոպիա։ Ուրետրոցիստոսկոպիան հնարավորություն է տալիս բժշկին, զննել հիվանդի միզապարկը, տեսնել միզածորանների բացվածքները և կողմնորոշվել, թե արյունը միզուղիների ո՞ր հատվածից է գալիս՝ միզուկից, միզապարկից թե միզածորաններից։ Միզածորանի բացվածքից արյան արտազատումը վերին միզուղիներից արյունահոսության նշան է։

Մեզի բջջաբանական քննություն

ԵԲՔ-ի դեպքում մեզի բջջաբանական հետազոտությունը քիչ ինֆորմատիվ է։ Երիկամի ավազանի քաղցկեղի դեպքում, ընդհակառակը, մեզի և երիկամի ավազանից ստացված լվացուկի մեջ հաճախ հայտնաբերում են ուռուցքային բջիջներ։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Երիկամում ծավալային գոյացության և տարածման նշանների առկայության դեպքում ԵԲՔ-ի ախտորոշումը կասկած չի հարուցում։ Երիկամի ծավալային գոյացությունը սովորաբար հայտնաբերում են գոտկային շրջանի ցավի, արյունամիզության դեպքում կամ պատահաբար՝ այլ ախտաբանության կապակցությամբ կատարված հետազոտությունների ժամանակ։ ԵԲՔ-ն տարբերակում են երիկամի այլ ծավալային գոյացություններից՝ հասարակ կիստաներից, բարորակ ուռուցքներից, երիկամի թարախակույտ, գրանուլեմատոզ հիվանդություններից, զարկերակ-երակային խուղակներից, լիմֆոգրանուլեմատոզից, ոչ Հոջկինի լիմֆոմայից, երիկամի ավազանի քաղցկեղից, մակերիկամի ուռուցքներից և երիկամում այլ օրգանների չարորակ ուռուցքների մետաստազներից։ Չարորակ ուռուցքներին բնորոշ են երիկամային բաժակների առանձնացումը, կրակալումները, ուռուցքի և երիկամային պարենխիմայի միջև ոչ հստակ սահմանը, ուռուցքի ներաճումը պարենխիմային բջջանքի և հարևան օրգանների մեջ, հարաորտալ ավշահանգույցների մեծացումը կամ հեռավոր մետաստազները։ ՀՇ-ի տվյալները անպայման մեկնաբանում են՝ հաշվի առնելով կլինիկական տվյալները։

Բուժումը

Ոչ տարածված ԵԲՔ-ի դեպքում

ԵԲՔ-ի բուժման միակ արմատական (ռադիկալ) մեթոդը վիրահատականն է։ Վիրահատության ծավալը կախված է հիվանդության փուլից, որը բացատրում է դրա ճշգրիտ որոշման անհրաժեշտությունը։ Երիկամի արմատական հեռացուման ժամանակ երիկամային փակեղի հետ միասին մեկ բլոկով հեռացվում է նաև նույն կողմի մակերիկամը, միզածորանի մոտակա հատվածը և երիկամի դրունքի ավշահանգույցները^[10][11]։ Վիրահատության նպատակը ախտահարված երիկամի հեռացումն է՝ անփոփոխ հյուսվածքների լայն ընդգրկումով։ Վիրահատությունը կատարվում է ինչպես բաց, այնպես էլ էնդոսկոպիկ եղանակով^[12]։ Վիրահատության ծավալը ըստ քաղցկեղի փուլերի T1 փուլի դեպքում կատարվում է օրգան պահպանողական վիրահատություն, այսինքն երիկամի մասնահատում^[13]։ T2 փուլի դեպքում կատարվում է երիկամի արմատական հեռացում։ ԵՔ-ի համար բնորոշ է ուռուցքային թրոմբների առաջացումը, որոնք թափանցում են երիկամային երակ և ստորին սիներակ և կարող են հասնել լյարդային երակներ և հազվադեպ՝ աջ նախասիրտ։ Ստորին սիներակի կամ այն չափի ուռուցքային թրոմբը ախտորոշման պահին առկա է ԵՔ-ով հիվանդների 5-10%-ի մոտ։ Սովորաբար, թրոմբները ֆիքսված չեն ստորին սիներակի պատին, այդ պատճառով հաջողվում է նրանց հեռացնել՝ առանց երակի պատի մասնահատման։ Ուռուցքային թրոմբները, որոնք հասնում են աջ նախասիրտ, սովորաբար, հեռացվում են արհեստական արյան շրջանառության սարքերի օգտագործմամբ։

Տարածված ԵԲՔ-ի դեպքում

Երիկամի դիսիմինացված (տարածված) քաղցկեղը հայտնաբերվում է հիվանդների մոտ 30%-ի մոտ։ Տարածված ուռուցքները, որպես կանոն, արագ պրոգրեսիվում են, սակայն հնարավոր է նաև ձգձգված ընթացք։

Վիրահատական բուժում

Երիկամի տարածված քաղցկեղի ժամանակ արմատական երիկամի հեռացում կատարվում է սահմանափակ թվով հիվանդներին։ Անցյալում այս վիրահատությունը կատարում էին ապրելիությունը ավելացնելու նպատակով՝ ի հաշիվ մետաստազների հետ զարգացման (ռեգրեսի)` առաջնային ուռուցքի հեռացումից հետո, ինչպես նաև բարդությունների կանխման նպատակով<sup>[14]</sup>։ Սակայն ապացուցել, որ առաջնային ուռուցքի հեռացումը նպաստում է մետաստազների ռեգրեսին դեռևս չի հաջողվել։ Որոշ հեղինակներ գտնում են, որ դա տեղի է ունենում միայն 0.8% դեպքում։ Ամոքիչ (պալիատիվ) երիկամի արմատական հեռացում ցուցված է արտահայտված արյունամիզության, ուժեղ ցավի (որը չի անցնում նարկոտիկ ցավազրկողներով) և ավելի հազվադեպ` պարանեոպլաստիկ համախտանիշների դեպքում։ Երիկամի քաղցկեղի եզակի մետաստազի դեպքում ցուցված է երիկամի արմատական հեռացում մետաստազի հետ միասին։ Եթե ճիշտ որոշվեն այդպիսի միջամտության ցուցումները, 5-ամյա ապրելիությունը կարող է հասնել 30%-ի։ Համարվում է, որ ելքը ավելի բարենպաստ է, եթե մետաստազները ի հայտ են գալիս երիկամի արմատական հեռացումից հետո, և անբարենպաստ՝ առաջնային ուռուցքի հետ միաժամանակ դրանց արտահայտման դեպքում^[15]։ Սակայն ոչ բոլոր հեղինակներն են այս տեսակետը կիսում։

Աբլացիոն թերապիա

ԵԲՔ-ի դեպքում որպես վիրահատությանը այլըտրանք մինիմալ ինվազիվ եղանակներից հաճախ իրականացվում է կրիո- և ռադիոալիքային աբլացիա^[16]։ Մինչ աբլացիոն միջամտություններ իրականացնելը անհրաժեշտ է կատարել ուռուցքի նախնական պունկցիա, ուռուցքի հյուսվածքաբանական տիպը որոշելու համար։ Նման միջամտությունները ցուցված են փոքր ուռուցքների դեպքում կամ այն հիվանդներին, որոնց ընդհանուր վիճակից ելնելով վիրահատական միջամտությունները հակացուցված են։

Ճառագայթային բուժում

Ճառագայթային բուժումը լայնորեն օգտագործվում է երիկամի դիսիմինացված քաղցկեղի պալիատիվ բուժման համար։ Հակառակ ճառագայթային բուժման նկատմամբ ԵԲՔ-ի ռեզիստենտականության վերաբերյալ եղած կարծիքին, ըստ տարբեր հեղինակների տվյալների, այն արդյունավետ է գլխուղեղի, ոսկրերի և թոքերի մետաստազներով հիվանդների շուրջ 70%-ի մոտ։ Դիստանցիոն ճառագայթային բուժումը երբեմն անցկացնում են վիրահատության փոխարեն՝ արյունամիզության և ցավի վերացման նպատակով։ Սակայն ամոքիչ ճառագայթային թերապիայի արդյունավետությունը զգալիորեն ավելի ցածր է։

Քիմիոթերապիա

Քիմիոթերապիան ԵԲՔ դեպքում այդքան էլ արդյունավետ չէ, կապաված այն հանգամանքի հետ, որ ԵԲՔ-ն զարգանում է նեֆրոնի մոտակա խողովակների էպիթելից, իսկ այդ ուռուցքային բջիջներում P-գլիկոպրոստեիդների արտադրությունը բարձր է, որը պայմանավորում է կայունությունը շատ քիմիապրեպարատների նկատմամբ։ Արդյունավետ է համարվում 5-ֆտորուրացիլի (5-ՖՈւ) և ինտերֆերոն ալֆայի (ԻՖՆ-α) համակցումը։

Իմունոթերապիա

ԵԲՔ-ն հանդիսանում է մեկը հազվագյուտ չարորակ ուռուցքներից, որի դեպքում ակտիվորեն անցկացվում է իմունոթերապիա։ Դա կապված է ինչպես քիմիա և ճառագայթային բուժման անարդյունավետության, այնպես էլ՝ այս ուռուցքի լավ հայտնի անսովոր կենսաբանական հատկությունների հետ։ Այսպես, հայտի է, որ ԵՔ-ի մետաստազները հազվադեպ են ինքնուրույն ենթարկվում ռեգրեսիայի։ Շատ հեղինակների կարծիքով, թեև ոչնչով չհիմնավորված, այս երևույթն ունի իմուն բնույթ։ Իմունոթերապիայի ժամանակ որպես մոնոթերապիա օգտագործվում է ինտերֆերոն ալֆա (ԻՖՆ-α)^[17]: Ըստ որոշ հեղինակների ԻՖՆ-α ստացող 6-15% հիվանդների մոտ, 25%-ով նվազում է ԵԲՔ-ի տարածման ռիսկը։ ԻՖՆ-α-ն հատկապես արդյունավետ է մինիմալ մնացորդային ուռուցքի (օրինակ՝ երիկամի հեռացումից հետո), թոքերի մետաստազների և հիվանդի ընդհանուր բավարար վիճակի դեպքում։ ԻՖՆ-α-ն հաճախ համակցում են նաև ինտերլեյկին-2-ի (ԻԼ-2) և բևացիզումաբի հետ^[18]։ Սակայն որոշ հեղինակներ պնդում են, որ վերը նշված մեթոդների արդյունավետությունը համարժեք է։ ԻԼ-2-ը արտադրվում է T-լիմֆոցիտների կողմից, օժտված է արտահայտված իմունոխթանող և հակաուռուցքային ազդեցությամբ։ Այն կիրառվում է որպես ԵԲՔ-ի բուժման մեթոդ 1985 թ-ից։ ԻԼ-2-ի կիրառման դեպքում ռեմիսիաները դիտվում են երիկամի քաղցկեղով հիվանդների 7-27%-ի մոտ։

Նպատակաուղղված թերապիա

Մոլեկուլյար կենսաբանության բնագավառում եղած ձեռքբերումները թույլ տվեցին ստեղծել նոր պատրաստուկներ, որոնք օգտագործվում են տարածված քաղցկեղների բուժման նպատակով։ Դրանցից են նաև անոթառաջացման արգելակիչները^[19] (անգիոգենեզի ինհիբիտորներ), որոնք նաև օգտագործվում են տարածված երիկամաբջջային քաղցկեղի դեպքում։ Երիկամաբջջային քաղցկեղի տարածման մեխանիզմում մեծ դեր ունի անոթային էնդոթելային աճի գործոնը (ԱԷԱԳ, անգլ․ VEGF), թրոմբոցիտային աճի գործոնը (ԹԱԳ, անգլ․PDGF), որոնցից յուրաքանչյուրը խթանում է նոր անոթների ստեղծումը։ Այդ գործընթացները քաղցկեղների առաջացման և զարգացման գործում կարևոր դեր են խաղում։ Այսօրվա դրությամբ ինչպես ԱՄՆ-ում, այնպես էլ Եվրոպայում^[20] մետաստատիկ ԵԲՔ-ի բուժման համար օգտագործվում են հետևյալ պատրաստուկները,
Թիրոզին-կինազայի արգելակիչներ^[21]՝

• Սունիտինիբ^[22] (Սուտենտ^®)
• Սորաֆենիբ (Նեքսավար^®)
• Պազոպանիբ (Ոտրիենտ^®)
• Աքսիտինիբ (Ինլիտա^®)

Մոնոկլոնալ հակա-ԱԷԱԳ հակամարմիններ՝

• Բևացիզումաբ^[19] (Ավաստին^®) մոնոթերապիայի տեսքով, ինչպես նաև ԻՖՆ-α-ի հետ զուգակցումով

Կաթնասունների ռապամիցինի թիրախի (mTOR) արգելակիչներ՝

• Տեմսիրոլիմուս (Տորիզել^®)
• Էվերոլիմուս (Աֆինիտոր^®)

Հսկողությունը

ԵԲՔ-ով հիվանդների հսկողության ժամանակ հետազոտման մեթոդների և ժամկետների վերաբերյալ համընդհանուր մոտեցում չկա։ Հիվանդներին, ովքեր տարել են արմատական նեֆրէկտոմիա, առաջին մեկ տարվա ընթացքում հետազոտում են երեք ամիսը մեկ անգամ։ Անամնեզի հավաքման և օբեկտիվ քննության հետ մեկտեղ ցուցված են կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիա, արյան ընդհանուր և կենսաքիմիական հետազոտություններ (լյարդի և երիկամների ֆունկցիայի գնահատման համար)^[23]։ ՀՇ-ն և ոսկրերի սցինտիգրաֆիան անցկացվում են ըստ ցուցումների, օրինակ՝ գոտկային շրջանում կամ ոսկորներում ցավերի ի հայտ գալու դեպքում, կամ այն հիվանդներին, ում մոտ հիվանդության կրկնության ռիսկը բարձր է^[24]։

Ելքը

ԵԲՔ-ով հիվանդացության ելքը որոշվում է ախտորոշման պահին հիվանդի ընդհանուր վիճակով, հիվանդության փուլով, ուռուցքի տեղակայումով, ուռուցքի ագրեսիվության աստիճանով և այլն։ Վաղ փուլերում հայտնաբերված ԵԲՔ-ի դեպքում 5-ամյա ապրելիությունը կազմում է 90%։ Ստորին սիներակում ստոծանու մակարդակից բարձր ուռուցքային թրոմբի առկայության դեպքում 5-ամյա ընդհանուր ապրելիությունը կազմում է արդեն 15-20%, տարածված ուռուցքների դեպքում չի գերազանցում 20%-ը։

Աղբյուրներ

1. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J Surg 2004;93(2):88–96
2. Smith's General Urology, Seventeenth Edition (Authors, Donald Ridgeway Smith, Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch)
3. Campbell-Walsh Urology, 10th Edition (By Alan J. Wein, MD, PhD, Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, MD, Alan W. Partin, MD, PhD and Craig A. Peters, MD, FACS, FAAP)
4. Terrone C, Cracco F, Porpiglia F et al. Reassessing the current TNM lymph node staging for renal cell carcinoma. Eur Urol 2006 Feb;49(2):324–31
5. Urology Secrets: 3rd Edition (Martin I. Resnick, Andrew C. Novick)
6. Miles KA, London NJ, Lavelle JM et al. CT staging of renal carcinoma: a prospective comparison of three dynamic computed tomography techniques. Eur J Radiol 1991;13(1):37–42
7. Krestin GP, Gross-Fengels W, Marincek B. The importance of magnetic resonance tomography in the diagnosis and staging of renal cell carcinoma.Radiology 1992;32(3):121–6
8. Remzi M, Marberger M. Renal tumor biopsies for evaluation of small renal tumors: why, in whom and how? Eur Urol 2009 Feb;55:359–67
9. Leveridge MJ, Finelli A, Kachura JR, et al. Outcomes of small renal mass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, and the role of repeat biopsy. Eur Urol 2011 Sep;60(3):578-84
10. Tsui KH, Shvarts O, Barbaric Z et al. Is adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies.J Urol 2000;163(2):437–41.,
11. Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM et al; EORTC Genitourinary Tract Cancer Group. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881.Eur Urol 2009 Jan;55(1):28–34.
12. Cadeddu JA, Ono Y, Clayman RV et al. Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience.Urology 1998 Nov;52(5):773–7.
13. Kaouk JH, Goel RK. Single-port laparoscopic and robotic partial nephrectomy. Eur Urol 2009 May;55(5):1163–9:
14. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S et al. Metastasectomy in renal cell carcinoma: A multicenter retrospective analysis.Eur Urol 1999;35(3):197–203.
15. Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy.Scand J Urol Nephrol 2000 Aug;34(4):246–51.
16. Hines-Peralta A, Goldberg SN. Review of radiofrequency ablation for renal cell carcinoma.Clin Cancer Res 2004 Sep;10(18 Pt 2):6328–34.
17. Gore ME, Griffin CL, Hancock B et al. Interferon alfa-2a versus combination therapy with interferon alfa-2a, interleukin-2, and fluorouracil in patients with untreated metastatic renal cell carcinoma (MRC RE04/EORTC GU 30012): an open-label randomised trial Lancet 2010 Feb 20;375(9715):641–8.
18. McDermott DF, Regan MM, Clark JI et al. Randomized phase III trial of high-dose interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic renal cell carcinoma J Clin Oncol 2005 Jan;23(1):133–41.
19. Yang JC, Haworth L, Sherry RM et al. A randomized trial of bevacizumab, an anti-vascular endothelial growth factor antibody, for metastatic renal cancer N Engl J Med 2003 Jul;349(5):427–34
20. «European Association of Urology (EAU) - Guidelines». Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ հունվարի 28-ին. Վերցված է 2015 թ․ ապրիլի 24-ին.
21. Bellmunt J, Négrier S, Escudier B et al. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet-derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma.J Clin Oncol 2006 Jan;24(1):16–24.
22. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007 Jan;356(2):115–24
23. Skolarikos A, Alivizatos G, Laguna P, et al. A review on follow-up strategies for renal cell carcinoma after nephrectomy. Eur Urol 2007 Jun;51(6):1490-500; discussion 1501
24. Coquia SF, Johnson PT, Ahmed S, et al. MDCT imaging following nephrectomy for renal cell carcinoma: Protocol optimization and patterns of tumor recurrence. World J Radiol 2013 Nov;5(11):436-45

Հղումներ

Մեդիա ֆայլեր

Վիքիպահեստ նախագծում կարող եք այս նյութի վերաբերյալ հավելյալ պատկերազարդում գտնել Երիկամաբջջային քաղցկեղ կատեգորիայում։

• Եվրոպական Ուրոլոգիական Ասոցիացիա
• Հարցեր բժիշկներին - Անվճար բժշկական խորհրդատվություն
• ՀՀ ԱՆ Հանրապետական Գիտաբժշկական Գրադարան