Հիպովոլեմիկ շոկ

Հիպովոլեմիկ շոկ
ՀՄԴ-9	785.59
ՀՄԴ-10	R57.1
Hypovolemic shock Վիքիպահեստում

Հիպովոլեմիկ շոկ, հիպովոլեմիայից (արյան կամ արտաբջջային հեղուկի անբավարար քանակ) հարուցված շոկի տեսակ^[1][2]։ Այն կարող է լինել տարբեր մեխանիզմների արդյունքում օրգանիզմի ջրազրկման կամ արյան կորստի արդյունք^[2][3]։ Հիպովոլեմիան անհետաձգելի բուժօգնության կարիք ունի․ չբուժելու դեպքում անբավարար արյան շրջանառությունը կարող է հանգեցնել օրգանների վնասման, որին կարող է հետևել բազմաօրգանային անբավարարությունը^[4]։

Հիպովոլեմիկ շոկը բուժելիս անհրաժեշտ է հաշվի առնել հիպովոլեմիայի առաջացման պատճառը, որը կարող է լինել արյունահոսությունը և այլ ճանապարհով օրգանիզմի հեղուկ մասսայի կորուստը։ Հյուսվածների իշեմիկ վնասումը պակասեցնելու նպատակով բուժումը պետք է ներառի կորցրած հեղուկի արագ վերականգնումը՝ հաշվի առնելով և՛ օգտագործվող հեղուկի տեսակը, և՛ հեղուկի տրման արագությունը^[4]։

Տախիկարդիան՝ սրտի զարկերի արագացումը, հայտնաբերվող առաջին ոչ նորմալ կենսական նշանն է^[3]։ Արյան կորստի ամենահաճախ պատճառը վնասվածքն է, սակայն արյան արտահայտված կորուստ տարբեր օրգան համակարգերում կարող է դիտվել նաև վնասվածքի բացակայության դեպքում^[3]։ Հիպովոլեմիկ շոկի ժամանակ օրգանիզմի առաջնահերթությունն է թթվածինը հասցնել սրտին և ուղեղին, ինչի հետևանքով պակասում է դեպի պակաս կենսական օրգաններ և վերջույթներ արյան հոսքը, որը հանգեցնում է դրանց սառեցման, գունատման, ավելանում է մազանոթային լցման ժամանակը (ՄԼԺ)^[3]։ Անհրաժեշտ թթվածնի քանակի մատակարարման խանգարումը հանգեցնում է արյան թթվայնության բարձրացման (ացիդոզ)^[3]։ Ացիդոզը, հիպոթերմիան և կոագուլոպաթիան այն «մահացու եռյակն» են, որոք կարող են հանգեցնել մահվան^[3]։

Վերկենդանացման երեք հիմնական հիմունքներն են․

• թույլատրելի հիպոտենզիան․ բալանսավորում է օրգանների ժամանակավոր հիպոպերֆուզիան՝ սահմանելով 90 մմ․ սս․ սիստոլիկ ճնշում^[3],
• հեմոստատիկ վերակենդանացում․ արյան ծավալի վերականգնում արյան կամ դրա առանձին մասերի փոխներարկման ճանապարհով՝ որոնք մինիմալ ազդեցություն ունեն հեմոստազի պրոցեսի վրա^[5],
• վիրահատական ճանապարհով վնասման կառավարումը^[3]։

Ախտանշաններ

Հիպովոլեմիկ շոկի ախտանիշերի արտահայտումը պայմանավորված է արյան ծավալի կորստով, էլեկտրոլիտային հավասարակշռության կամ թթվային հավասարակշռության խախտմամբ^[4]։

Արյան ծավալի կորստով պացենտները կարող են գանգատվել ծարավից, մկանացավից և/կամ օրթոստատիկ հիպոտենզիայից։ Ծանր հիպովոլեմիկ շոկը կարող է հանգեցնել միջընդերային կամ պսակային իշեմիայի, որը արտահայտվում է որովայնի կամ կրծքավանդակի ցավերով։ Գրգռվածությունը, քնկոտությունը և շփոթվածությունը վկայում են ուղեղի թերսնուցման մասին^[4]։

Լորձաթաղանթների չորությունը, մաշկի տուրգորի անկումը, լծերակների անբավարար լայնացումը, հաճախասրտությունը կամ ցածր ճնշումը զուգակցվում են մեզի արտադրության քչացման հետ^[4]։ Հիվանդի մաշկը սառում է, դառնում է կպչուն, ցիանոտիկ^[4]։

Վաղ նշաններից է հաճախասրտությունը՝ պայմանավորված կատեխոլամինների արտադրությամբ, ինչպես նաև կատեխոլամինների ազդեցությամբ մաշկի անոթների վազոկոնստրիկցիայից առաջացած գունատությունը, հիպովոլեմիայից առաջացած բարձր արյան ճնշումը, ուղեղային թթվածնաքաղցից կամ ացիդոզից առաջացած շփոթվածությունը, ագրեսիան, քնկոտությունը կամ նույնիսկ կոման։ Թթվածնաքաղցից և ացիդոզից առաջացած հաճախաշնչությունը, ընդհանուր թուլությունը, հիպովոլեմիայից առաջացած ծարավը, երիամների հիպոպերֆուզիայից առաջացած օլիգուրիան նունյպես կարող են գլուխ բարձրացնել։

Ոչ բնական ձևով աճող կենտրոնական երակային ճնշումը խոսում է կա՛մ ցածր ճնշման, կա՛մ հիպովոլեմիայի մասին։ Հաճախասրտությունը՝ զուգակցված միզանյութի խանգարված դուրսբերմամբ, ենթադրում է լարված պնևմոթորաքսի, սրտային տամպոնադայի կամ սրտային անբավարարության առաջացում․ սրանք կարող են առաջանալ սրտին հասցված տրավմայից կամ սրտի իշեմիկ հիվանդությունից հետո երկրորդային ձևով։ Այս դեպքում էխոկարդիոգրաֆիայի կատարումը կարող է օգնել՝ տարանջատել սրտային անբավարարությունը այլ հիվանդություններից։ Սրտային անբավարարությունը արտահայտվում է սրտամկանի կծկման խանգարմամբ․ ինոտրոպ դեղամիջոցներով, օրինակ՝ դոբուտամինով, բուժումը կարող է արդյունավետ լինել։

Պատճառներ

Ցանկացած էթիոլոգիայի շոկի դեպքերը տարեկան 0,3ից 0,7 դեպք է 1000 մարդուց․ վերակենդանացման և ինստենսիվ թերապիայի բաժամնմունքում ամենահաճախ դիտվողը հեմոռագիկ շոկն է։ Հիպովոլեմիկ շոկը ամենահաճախ հանդիպող շոկի տեսակն է երեխաների մոտ, պայմանավորված մեծապես զարգացող երկրներում փորլուծության դեպքերի շատացմամբ։

Հիպովոլեմիկ շոկն հանդիսանում է արյան կամ արտաբջջային հեղուկի կորստի հետևանք։

Արյան կորուստ

Հեմոռագիկ շոկը հիպովոլեմիկ շոկի տեսակ է՝ առաջացած արյան կորստից։ Վնասվածքները (բութ, թափանցող) հեմոռագիկ շոկի առաջացման հիմնական պատճառն են։ Վերին և ստորին մարսողական ուղիների վնասմանը հետևում են ստամոքսաղիքային արյունահոսությունները, որոնք նույնպես կարող են հանգեցնել հեմոռագիկ շոկի առաջացման։ Հեմոռագիկ շոկի առաջացման այլ պատճառներից են արտաարգանդային հղիությունը, հեշտոցային արյունահոսությունները, վիրահատական միջամտությունները և փայծաղի պատռվածքը։

Արյան մեծ ծավալով կորուստը նկարագրված է մանկաբարձական, անոթային վիրաբուժության, ուրոլոգիական պրակտիկայում․ որոշ դեպքերում այն յաթրոգեն է^[3]։ Արյունահոսությունը կարող է լինել արտաքին և ներքին^[3]։ Արյունահոսության տեղակայման որոշումն ու վերահսկումը կարևոր պայման է հեմոռագիկ շոկի բուժման հարցում։

Հեմոռագիկ տեսակի հիպովոլեմիկ շոկի առաջացման հիմնական պատճառներն են, ըստ հանդիպման հաճախականության՝ բութ կամ թափանցող վնասվածքները, որոնք զուգակցվում են կոտրվածքներով, ստամոքսաղիքային ուղու վերին հատվածից արյունահոսությունը, մասնավորապես, կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակներից արյունահոսություն, պեպտիկ խոց, ստամոքսաղիքային ուղու ստորին հատվածից արյունահոսությունները՝ դիվերտիկուլից կամ անոթային բնույթի գոյացությունից արյունահոսություն^[6]։

Ավելի հազվադեպ պատճառ են ներվիրահատական կամ հետվիրահատական արյունահոսությունները, որովայնային աորտայի կամ ձախ փորոքի պատռվածքը, աորտոաղիքային խուղակը, հեմոռագիկ պանկրեատիտը, անոթային բնույթի գոյացության բիոպսիան, ուռուցքների կամ թարախակույտերի՝ դեպի խոշոր անոթներ ներթափանցումը, հետծննդաբերական արյունահոսությունը, ինֆեցիայի, ուռուցքի, պատռվածքի կապակցությամբ արգանդային արյունահոսությունը, հեմոռագիկ դիաթեզից առաջացած որովայնամզային սպոնտան արյունահոսությունը, պատռված հեմատոման^[7]։

Հեղուկի կորուստ

Բացի արյունահոսությունից, շրջանառող արյան ծավալի կորուստ կարող է դիտվել նաև հեղուկ զանգվածի արտահայտված կորստի դեպքում^[4]։ Հեղուկի կորստի հետևանքով առաջացած հիպովոլեմիկ շոկը ունի առաջացման 4 հիմնական պատճառ։

Ստամոքսաղիքային համակարգ

Ստամոքսաղիքային ուղին սովորաբար արտազատում է 3-6 լիտր հեղուկ օրվա ընթացքում։ Այս ծավալի հիմնական մասը ստորին բաժիններում նորից հետ է ներծծվում․ կղանքի միջոցով հեռանում է օրական 100-200 մլ հեղուկ։ Հեղուկի հավելյալ կորուստը այդ հետներծծման խանգարման հետևանք է։ ներծծման խանգարում դիտվում է փսխման, լուծի, կամ էլ ստոմաների և խուղակների միջոցով^[4]։

Երիկամներ

Աղի և հեղուկի երիկամային կորուստը կարող է հանգեցնել հիպովոլեմիկ շոկի։ Սովորաբար երիկամների կողմից աղի և հեղուկի արտազատումը հավասարակշռվում է արյան մեջ դրանց քանակի հետ։

Միզամուղային թերապիան հիպերգլիկեմիայի ժամանակ դիտվող օսմոտիկ դիուրեզը կարող են հանգեցնել արտահայտված նատրիումի և հեղուկի ծավալի երիկամային կորստի։ Կարելի է հավելել, որ որոշ խողովակային և ինտերստիցիալ հիվանդությունների ժամանակ դիտվում է աղ-հեռացնող նեֆրոպաթիա^[4]։

Մաշկ

Հեղուկի կորուստը կարող է տեղի ունենալ նաև մաշկի միջոցով։ Շոգ և չոր կլիմայի պայմաններում մաշկի միջոցով հեռացող արյան ծավալը կարող է հասնել 1-2 լիտրի՝ ժամում։ Տարածուն մաշկային հիվանդություններ և այրվածքներ ունեցող մարդիկ նույնպես կորցնում են մեծ ծավալի հեղուկ, ինչը կարող է հանգեցնել հիպովոլեմիկ շոկի^[4]։

Երրորդ տարածություն

Դեպի երրորդ տարածություն հեղուկի սեկվեստրացիան նույնպես կարող է հանգեցնել հեղուկի կորստի և հիպովոլեմիկ շոկի։ Դեպի երրորդ տարածություն հեղուկի անցում դիտվում է աղիքային անանցանելիության, պանկրեատիտի, խոշոր երակային համակարգերի, անոթների էնդոթելի խցանման^[8], կամ հզոր բորբոքային պատասխան առաջացնող վիճակների ժամանակ^[4]։

Ախտաֆիզիոլոգիա

Արյան կորուստ

Հեմոռագիկ շոկը արյան ներանոթային ծավալի կորուստն է, որի դեպքում հյուսվածքների՝ անհրաժեշտ թթվածնով մատակարարումը խանգարվում է։ Դրա արդյունքում միտոքոնդրիումը այլևս ունակ չի լինում ապահովել աերոբ նյութափոխանակությունը և գնում է անաերոբ նյութափոխանակության իրականացման ուղով, որը պակաս արդյունավետ է։ Որպես այս պրոցեսի վերջնարդյունք, պիրուվատն արտադրվում և փոխարկվում է կաթնաթթվի, որն էլ համապատասկան քիմիական ռեակցիաների արդյունքում վերածվում է նիկոտինամիդ ադենին դինուկլեոտիդի (ՆԱԴ+), թթվածնի բացակայության պայմաններում որոշ չափով ապահովելով բջջային շնչառությունը^[3]։

Ծավալի կորուստը օրգանիզմը կոմպենսացնում է սրտի աշխատանքի արագացմամբ և կծկողականության բարձրացմամբ, որը սիմպաթիկ նյարդային համակարգի և ծայրամասային անոթների սպազմի հետևանքով սրտի բարոռեցեպտորների գրգռման հետևանք է։ Արդյունքում բարձրանում է դիաստոլիկ արյան ճնշումը, պուլսային ճնշումը նեղանում է։ Քանի որ դիաստոլայի ժամանակ փորոքային լցումը և սրտային արտամղումը պակասում են, սիտոլիկ ճնշումն ընկնում է^[3]։

Սիմպաթիկ նյարդային համակարգի ակտիվացումն ապահովում է դեպի կենսական առավել մեծ նշանակություն ունեցող օրգաններ՝ սիրտ և ուղեղ, արյան վերաբաշխումը։ Մինչ դեպի ուղեղ և սիրտ արյան հոսքն ավելանում է, դեպի այլ օրգաններ արյան մատակարարման պակասի դեպքում առաջացող թթվածնաքաղցը հանգեցնում է կաթնաթթվի արտադրության շատացմանը և ացիդոզի խորացմանը։ Ացիդոզի հարաճման և թթվածնամատակարարման խանգարման արդյունքում պակասում է ծայրամասային վազոկոնստրիկցիան, խանգարելով արյան վերաբաշխմանը, որն էլ մոտ ժամկետում կարող է հանգեցնել մահվան^[3]։

Մարմնի կոմպենսատոր ֆունկցիայի արտահայտումը կախված է սիրտ-թոքային հիվանդությունների առկայությունից, տարիքից, վազոակտիվ դեղորայքի օգտագործումից։ Հաշվի առնելով այս հանգամանքը, միայն սրտի աշխատանքի վերլուծումը չի կարելի հաշվի առնել որպես ախտորոշման հիմք^[3]։

Հեմոռագիկ շոկի բարելավման հիմքում ընկած է տրավմա-ինդուկցված կոագուլոպաթիայի բարելավումը։ Կոագուլոպաթիան առաջանում է մի քանի պատճառներից․ մակարդման գործոնների կորուստ արյան հետ, հեմոդիլյուցիա, ացիդոզի և հիպոթերմիայի հետևանքով առաջացած մակարդման կասկադի դիսֆունկցիան^[3]։

Տրավմա-ինդուկցված կոագուլոպաթիան ավելի է խորանում ացիդոզի և հիպոթերմիայի ժամանակ։ Մակարդման գործոնների ակտիվությունը, ֆիբրինոգենի սպառումը, թրոմբոցիտների քանակը ենթարկվում են ացիդոզին։ Հիպոթերմիան (34 C-ից ցածր) բացասաբար է ազդում կոագուլոպաթիայի վրա և հեմոռագիկ շոկի դեպքում կարող է վկայել մոտալուտ մահվան մասին^[3]։

Հեղուկի կորուստ

Հիպովոլեմիկ շոկի պատճառ հանդիսացող ներանոթային հեղուկի կորուստը առաջանում է արյան կամ արտաբջջային հեղուկի կորստի դեպքում^[4]։

Ախտորոշում

Շոկային ինդեքսը (ՇԻ) արտահայտվում է սրտի զարկերի հաճախությունսիստոլիկ արյան ճնշում բանաձևով։ ՇԻ≥0.6 համարվում է կլինիկական շոկ։

Այս հարաբերությունը կլինիկորեն որոշում է շոկի ծանրության աստիճանը^[9]։ Շոկային ինդեքսը կորելացվում է հիպովոլեմիայի հարաճման հետ և օգտագործվում է ծանր վնասվածքներ ունեցող հիվանդների վիճակը բնութագրելու համար^[10][11]։

Պացիենտների դասակարգումն ըստ շոկային ինդեքսի․ դեպքի վայրում և վերակենդանացման բաժանմունք (ՎԲ) դիմելու պահին արտահայտվող կենսական նշաններ

	I խումբ (ՇԻ<0.6, շոկ չկա)	II խումբ (ՇԻ≥0.6 ից, <1.0 ից, մեղմ շոկ)	III խումբ (ՇԻ≥1.0 ից, <1.4 ից, չափավոր շոկ)	IV խումբ (ՇԻ≥1.4, ծանր շոկ)
ՍԱՃ դեպքի վայրում (մմ․սս․)
Միջին ± ստանդարտ շեղում	136.8 (32.8)	121.9 (29.4)	105.2 (33.1)	92.9 (34.4)
Մեդիան (ՄՔՄ)	138 (120 to 160)	120 (105 to 140)	100 (90 to 120)	90 (70 to 110)
ՍԱՃ ՎԲ-ում (մմ․ սս․)
Միջին ± ստանդարտ շեղում	148.4 (25.6)	124.1 (20.2)	96.9 (16.8)	70.6 (15.7)
Մեդիան (ՄՔՄ)	147 (130 to 160)	120 (110 to 138)	98 (86 to 108)	70 (60 to 80)
ՍՀ դեպքի վայրում (զարկ/րոպե)
Միջին ± ստանդարտ շեղում	83.0 (19.2)	94.0 (20.6)	103.7 (26.6)	110.5 (31.3)
Մեդիան (ՄՔՄ)	80 (70 to 95)	94 (80 to 105)	105 (90 to 120)	115 (100 to 130)
ՍՀ ՎԲ-ում (զարկ/րոպե)
Միջին ± ստանդարտ շեղում	73.7 (13.6)	91.3 (15.1)	109.1 (17.9)	122.7 (19.5)
Մեդիան (ՄՔՄ)	74 (65 to 80)	90 (80 to 100)	110 (100 to 120)	120 (110 to 135)
ՇԻ դեպքի վայրում (զարկ/րոպե)
Միջին ± ստանդարտ շեղում	0.6 (0.2)	0.8 (0.3)	1.1 (0.4)	1.3 (0.5)
Մեդիան (ՄՔՄ)	0.6 (0.5 to 0.7)	0.8 (0.6 to 0.9)	1.0 (1.0 to 1.0)	1.2 (0.9 to 1.6)

Տվյալները ներկայացված են տոկոսներով (n), միջինով ± ստանդարտ շեղումով կամ մեդիանով (միջքառորդային միջակայք (ՄՔՄ))։ n=21856, P<0.001 բոլոր պարամետրերի համար։ ՎԲ- վերակենդանացման բաժանմունք, ՍՀ- սրտի հաճախականություն, ՍԱՃ- սիստոլիկ արյան ճնշում, ՇԻ- շոկային ինդեքս^[11]։

Արյունահոսող

Կենսական նշանների և հոգեկան վիճակի գնահատումը կարևոր է արյան կորստի աստիճանը հասկանալու համար։ Քանի որ շրնառող արյան ծավալը կազմում է մարմնի քաշի մոտավորապես 7%-ը, 70 կգ անհատի մոտ այն մոտավորապես կազմում է 5լ։ Գոյություն ունի 70կգ պացիենտի արյան կորստի քանակի և սպասվող ֆիզիոլոգիական փոփոխությունների դասակարգման ցանկ, ըստ որի՝

• 1-ին դաս․ ամբողջ արյան ծավալի 15%-ի կորուստ՝ մոտավորապես 750 մլ։ Սրտի զարկերի հաճախությունը նորմալ է կամ չնչին բարձրացած։ Սովորաբար այս դեպքում արյան ճնշման խանգարում, պուլսային ճնշման կամ շնչառության հաճախության փոփոխություն չի դիտվում^[3],
• 2-րդ դաս․ ամբողջ արյան ծավալի 15-30%-ի կորուստ՝ մոտավորապես 750-1500 մլ։ Սրտի զարկերի և շնչառության հաճախականությունը ավելանում է (100-120 զարկ/ր, 20-24 ներշնչում/ր)։ Պուլսային ճնշումը նեղանում է, սիստոլիկ ճնշումը կարող է չփոխվել կամ չնչին պակասել^[3],
• 3-րդ դաս․ ամբողջ արյան ծավալի 30-40%-ի կորուստ՝ մոտավորապես 1500-2000 մլ։ Ի հայտ են գալիս արյան ճնշման արտահայտված անկում և հոգեկան կարգավիճակում շեղումներ^[3]։ Սրտի զարկերի և շնչառության հաճախությունը ավելանում է (սզհ-ն 120-ից ավել)։ Մեզի արտադրությունը պակասում է։ Մազանոթների լցմն ժամանակը երկարում է^[3]։
• 4-րդ դաս․ ամբողջ արյան ծավալի 40%-ի կորուստ։ Առկա է ճնշման անկում՝ խիստ նեղացած պուլսային ճնշմամբ (25 մմ․ սս․-ից քիչ)։ Տախիկարդիան դառնում է ավելի արտահայտված (120 զարկ/ր-ից ավել), հոգեկան ստատուսը արտահայտված խանգարվում է։ Մեզի արտադրությունը չնչին է կամ բացակայում է։ Մազանոթային լցման ժամանակը երկարած է^[3]։

Վերոնշյալ դասակարգումը վերաբերում է 70կգ առողջ անհատին։ Պացիենտի կլինիկական տվյալները հաշվի առնելը կարևոր է։ Օինակ, մեծահասակ պացիենտների մոտ, ովքեր ընդունում են բետա-պաշարիչներ, շոկին ի պատասխան սրտի զարկերի հաճախության ավելացումը կարող է խանգարված լինել^[3]։

Չարյունահոսող

Հիպովոլեմիկ շոկի դեպքում մի շարք լաբորատոր արժեքներ կարող են շեղված լինել։ Պացիենտների մոտ կարող է առկա լինել արյան մեջ միզանյութի և շիճուկային կրեատինինի քանակի բարձրացում՝ կապված նախաերիկամային անբավարարությամբ։ Կարող է դիտվել հիպոնատրեմիա կամ հիպերնատրեմիա, ինչպես նաև հիպերկալեմիա կամ հիպոկալեմիա^[4]։

Կաթնաթթվի քանակի բարձրացումը կապված է անաերոբ նյութափոխանակության ակտիվացման հետ։ Այնուամենայնիվ, թթվային հավասարակշռության տվյալները կարող են ոչ միանշանակ լինել, պայմանավորված ստամոքսաղիքային տրակտի միջոցով հեռացող էլեկտրոլիտների պակասով, որը կարող է առաջացնել ալկալոզ։

Հեմոռագիկ շոկի դեպքում հեմատոկրիտը և հեմոգլոբինի քանակը պակասում է։ Այնուամենայնիվ, պլազմայի ծավալի վերականգնումից հետ հեմատոկրիտը և հեմոգլոբինի քանակը կարող են ավելանալ՝ պայմանավորված հեմոկոնցենտրացիայով^[4]։

Մեզի մեջ նատրիումի քանակի քչացումը պայմանավորված է երիկամների կողմից նատրիումի և ջրի պահումով, որպեսզի ավելացվի արտաբջջային հեղուկի ծավալը։ Սակայն, մեզում նատրիումի քանակի քչացում կրող է դիտվել նաև արյան ծավալի նրմայի դեպքում՝ սրտային անբավարարության, լյարդի ցիռոզի, նեֆրոտիկ համախտանիշի առկայության դեպքում։ Մեզի օսմոլյարության ավելացումը նույնպես կարող է խոսել հիպովոլեմիայի մասին։ Այնուամենայնիվ, այս ցուցանիշը կարող է շեղված լինել նաև երիկամի կոնցենտրացիոն ֆունկցիայի խանգարման դեպքում^[4]։

Կենտրոնական երակային ճնշումը (ԿԵՃ) հաճախ օգտագործվում է շրջանառող արյան ծավալի որոշման համար։ Սակայն այս ցուցանիշը կարող է ամբողջությամբ ցույց չտալ ամբողջ հասանելի ծավալը։ Թոքերի վենտիլյացիոն ֆունկցիայի գնահատումը, կրծքավանդակի ռենտգեն պատկերը և աջ սրտային անբավարարության առկայությունը կարող են հանդիսանալ ԿԵՃ-ի տվյալների համեմատության հիմք^[4]։

Ֆիզիկական տվյալները և պատմությունը հիպովոլեմիկ շոկի ախտորոշման կարևոր տարրերն են։ Հեմոռագիկ շոկի կասկածով պացիենտների մոտ առկա է վնասվածքի կամ նախորդող վիրահատության պատմություն^[4]։ Հեղուկի մեծ ծավալի կորստի կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է հաշվի առնել բոլոր հնարավոր ճանապարհներով հեղուկի հեռացման հավանականությունը, ներառյալ՝ ստամոքսաղիքային ուղի, երիկամներ, մաշկ, կամ հեղուկի անցումը դեպի երրորդ տարածություն^[4]։

Բնորոշ ֆիզիկալ զննման տվյալներից կարող են լինել լորձաթաղանթների չորացումը, մաշկի տուրգորի պակասումը։ Տախիկարդիան և հիպոտենզիան կարող են զուգակցվել մեզի արտադրության քչացման հետ^[4]։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Լարվածության պնևմոթորաքսի և սրտի տամպոնադայի դեպքում կարող է առաջանալ օբստրուկտիվ շոկ։ Առաջացման պատճառներն անհրաժեշտ է պարզել մանրամասն զննման արդյունքում^[3]։ Գլխի և պարանոցի վնասվածքների դեպքում կարող է առաջանալ ինադեկվատ սիմպաթիկ պատասխան կամ նեյրոգեն շոկ, որն առաջանում է ծայրամասային անոթային դիմադրության անկման հետևանքով^[3]։ Սա արտահայտվում է հիպոտենզիայի պայմաններում սրտի զարկերի հաճախականության ոչ պատշաճ մեծությամբ։ Սրտի ինֆարկտը կամ այլ վնասվածքները կարող են հանգեցնել կարդիոգեն շոկ։ Եթե չի հաջողվում պարզել շոկի տեսակը երբ չկա վնասվածք կամ արյան կորուստ, անհրաժեշտ է հաշվի առնել սեպտիկ շոկի առկայությունը^[3]։

Կառավարում

Հեմոռագիկ շոկի կառավարման առաջին քայլը դրա ճիշտ ախտորոշումն է։ Ցանկալի է ախտորոշումը կատարել մինչև հիպոտենզիայի առաջացումը։ Անհրաժեշտ է ուշադրություն դրաձնել ցածր արյան ճնշմանը օրգանիզմի պատասխանին^[3]։ Տախիկարդիան, տախիպնոեն (շնչառության հաճախության ավելացում) և պուլսային ճնշման նեղացումը սկզբնական նշաններն են։ Սառը վերջույթները և ՄԼԺ-ի երկարումը ծայրամասային վազոկոնստրիկցիայի նշաններ են^[3]։

Արյունահոսություն

Ֆիզիկալ զննումը և ճառագայթային քննությունները կարող են օգնել գտնել արյունահոսության աղբյուրը։ Վնասված հատվածի ուլտրաձայնային քննությունը նույնպես կարևոր տեղեկություն կարող է տալ հյուսվածքների վիճակի մասին։ Սակայն, անհարաժեշտ է հաշվի առնել, որ խորանիստ տեղակայման արյունահոսությունը միշտ չէ, որ հայտնաբերվում է այս քննությունների ժամանակ^[3]։

Հեմոռագիկ շոկի ախտածնության ուսումնասիրության արդյունքում առաջ է բերվել բուժման նոր մարտավարություն՝ «վնասվածքի հսկման վերակենդանացում», որը նախկինում հայտնի բուժման (զանգվածային փոխներարկում) բարելավված տեսակն է։ Վնասվածքի հսկման վերակենդանացումն իր մեջ ներառում է թույլատրելի հիպոտենզիայի պահպանումը, մահվան եռյակի (կոագուլոպաթիա, ացիդոզ, հիպոթերմիա) հսկումը^[3]։

Թույլատրելի հիպոտենզիայի պահպանումը ցուցված չէ գլխի տրավմայով պացիենտներին։ Թույլատրելի հիպոտենզիայի նպատակը սիստոլիկ արյան ճնշման՝ մինչև 90 մմ․ սս․ ցուցանիշի պահպանումն է, որն ապահովում է հյուսվածքների բավարար արյունամատակարարումը և ապահովում է արյունահոսության աղբյուր անոթները՝ նորից պատռվելուց։ Թույլատրելի հիպոտենզիան պահպանվում է մինչ ծայրամասային օրգանների արյունամատակարարման ապահովումը։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ թույլատրելի հիպոտենզիայի կիրառումն ընտրելիս անհրաժեշտ է հաշվի առնել վնասվածքի տեսակը, ներգանգային վնասվածքի հավանականությունը, վնասման ծանրության աստիճանը^[3]։

Ներարկվող հեղուկի քանակի, տեսակի մասին մինչ օրս կան հակասություններ։ Կրիստալոիդներով վերակենդանացումը ենթադրում է աղային և կաթնաթթվային ռինգերի լուծույթների օգտագործում։ Աղային լուծույթի օգտագործումը կարող է հանգեցնել հիպերքլորեմիկ մետաբոլիկ ացիդոզի՝ պայմանավորված քլորիդային մասնիկների առկայությամբ, մինչդեռ կաթնաթթվային ռինգերի լուծույթը կարող է հանգեցնել մետաբոլիկ ալկալոզի՝ որի առաջացման պատճառը լակտատի վերափոխումն է ածխաթթու գազի^[3]։

Վնասվածքի հսկման վերակենդանացումը վերջին տարիներին կենտրոնանում է ավելի շատ հեմոստատիկ վերակենդանացման վրա, այսինքն, ավելի նախընտրելի է արյան տարրերի փոխներարկումը, քան կրիստալոիդ լուծույթների օգտագործումը, որը կանխում է մետաբոլիկ փոփոխությունների առաջացումը, դրանց ներարկման ընթացքում կոագուլոպաթիայի և հեմոդիլյուցիայի առաջացումը^[3]։

Լրացնելով արյան տարրերին, օգտագործվում են նաև ֆիբրինի քայքայումը կանխող պրեպարատներ՝ հակաֆիբրինոլիտիկներ։ Մի շարք ֆիբրինոլիտիկներ համարվում են անվնաս և օգտագործվում են էլեկտիվ վիրաբուժությունում։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ տրանեքսամի՝ վնասվածքից հետո առաջին երեք ժամերի ընթացքում օգտագործումը իջեցնում է մահացությունը^[3]։

Հեղուկի կորուստ

Հեղուկի պակասի պատճառով առաջացած հիպովոլեմիկ շոկի դեպքում անհնար է որոշել հեղուկի կորստի չափը։ Հետևաբար, ցանկալի է բուժումը սկսել 2լ իզոտոնիկ կրիստալոիդ լուծույթի կիրառումով, որը տրվում է ներերակային շիթային տարբերակով։ Հեղուկի համալրման արդյունքը կարելի է որոշել արյան ճնշման չափումով, արտադրված մեզի քանակով, հոգեկան վիճակով և ծայրամասային այտուցի առկայությունով։ Եթե րյան ճնշումը չի բարելավվում տրված հեղուկից հետո, կարելի է օգտագործել անոթասեղմիչ դեղորայք։

Կրիստալոիդներով վերակենդանացումը ավելի նախընտրելի է, քան կոլոիդ հողուկների օգտագործումը, եթե չկա արյունահոսություն։ Կրիստալոիդ լուծույթի ընտրությունը կախված է անձի արյան քիմիական կազմից, անհրաժեշտ ներարկվող ծավալից, թթու/հիմք հավասարակշռությունից և բժշկի նախընտրությունից^[4]։

Իզոտոնիկ աղային լուծույթը արյան շիճուկի համարժեքն է, սակայն քլորի իոնների բարձր բարունակությամբ, այս պատճառով սրա չափից ավել օգտագործումը հանգոցնում է հիպերքլորեմիկ մետաբոլիկ ացիդոզի։ Գոյություն ունի քլորի ավելի ցածր պարունակությամբ լուծույթ՝ կաթնաթթվային ռինգերի լուծույթ, որը պատկանում է հավասարակշռված կրիստալոիդների շարքին։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ բալանսավորված կրիստալոիդների օգտագործումը կանխում է երիկամների չափից ավել վնասումը։

Լայնորեն օգտագործվող կոլոիդ լուծույթներից է նաև ալբումինի լուծույթը։

Հիպովոլեմիկ շոկի ժամանակ հիպոնատրեմիան բարձրացնում է մահացության ռիսկը։ Խորհուրդ է տրվում պացիենտին տաք պահել՝ օրգանիզմում շրջանառող ցանկացած հեղուկների բարձր ջերմաստիճանն ապահովելու նպատակով։

Հսկման պարամետրեր

• Արյան թթվածնով հագեցվածություն
• Շնչառության հաճախություն
• Սրտի զարկերի հաճախություն
• Զարկերակային արյան ճնշում
• Պուլսային ճնշում
• Կենտրոնական երակային ճնշում
• Մեզի արտադրություն
• Կաթնաթթվի քանակ
• Ջերմաստիճան
• Հոգեկան վիճակ
• Էլեկտրոսրտագրում փոփոխություններ

Տես նաև

• Անեմիա
• Սրտային աղմուկներ

Ծանոթագրություններ

1. «Hypovolemic shock: MedlinePlus Medical Encyclopedia». MedlinePlus. 2019 թ․ հունվարի 28. Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 21-ին.
2. McGee, Steven (2018). Evidence-based physical diagnosis. Philadelphia, PA: Elsevier. ISBN 978-0-323-39276-1. OCLC 959371826. «The term hypovolemia refers collectively to two distinct disorders: (1) volume depletion, which describes the loss of sodium from the extracellular space (i.e., intravascular and interstitial fluid) that occurs during gastrointestinal hemorrhage, vomiting, diarrhea, and diuresis; and (2) dehydration, which refers to the loss of intracellular water (and total body water) that ultimately causes cellular desiccation and elevates the plasma sodium concentration and osmolality.»
3. Hooper, Nicholas; Armstrong, Tyler J. (2018 թ․ հոկտեմբերի 27). «Shock, Hemorrhagic». NCBI Bookshelf. PMID 29262047. Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 21-ին.
4. Taghavi, S; Askari, R (2018), «article-28977», Hypovolemic Shock, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 30020669, Վերցված է 2019-02-20-ին
5. Cap, Andrew P.; Gurney, Jennifer M.; Meledeo, Michael A. (2020). «Hemostatic Resuscitation». Damage Control Resuscitation. էջեր 117–144. doi:10.1007/978-3-030-20820-2_7. ISBN 978-3-030-20819-6. S2CID 242142361.
6. «Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults». UpToDate. Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 22-ին.
7. «definition-classification-etiology-and-pathophysiology-of-shock-in-adults». UpToDate. Վերցված է 2019 թ․ փետրվարի 21-ին.
8. Gulati, A (2016). «Vascular Endothelium and Hypovolemic Shock». Current Vascular Pharmacology. 14 (2): 187–95. doi:10.2174/1570161114666151202210221. ISSN 1570-1611. PMID 26638794.
9. Berger, Tony; Green, Jeffrey; Horeczko, Timothy; Hagar, Yolanda; Garg, Nidhi; Suarez, Alison; Panacek, Edward; Shapiro, Nathan (2013 թ․ մարտի 1). «Shock Index and Early Recognition of Sepsis in the Emergency Department: Pilot Study». Western Journal of Emergency Medicine. 14 (2): 168–174. doi:10.5811/westjem.2012.8.11546. ISSN 1936-900X. PMC 3628475. PMID 23599863.
10. Fröhlich, M; Driessen, A; Böhmer, A; Nienaber, U; Igressa, A; Probst, C; Bouillon, B; Maegele, M; Mutschler, M (2016 թ․ դեկտեմբերի 12). «Is the shock index based classification of hypovolemic shock applicable in multiple injured patients with severe traumatic brain injury?—an analysis of the TraumaRegister DGU®». Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 24 (1): 148. doi:10.1186/s13049-016-0340-2. PMC 5153863. PMID 27955692.
11. Mutschler, M; Nienaber, U; Münzberg, M; Wölfl, C; Schoechl, H; Paffrath, T; Bouillon, B; Maegele, M (2013 թ․ օգոստոսի 12). «The Shock Index revisited - a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on 21,853 patients derived from the TraumaRegister DGU». Critical Care. 17 (4): R172. doi:10.1186/cc12851. ISSN 1364-8535. PMC 4057268. PMID 23938104.