Վագոտոմիա

Ենթադաս	parasympathectomy?
MeSH	D014628
eMedicine	1893617

Վագոտոմիա, վիրաբուժական միջամտություն է, որը ներառում է թափառող նյարդի մի մասի հեռացում։ Այն իրականացվում է որովայնի շրջանում։

Տեսակներ

Պարզ վագոտոմիան վերացնում է պարասիմպաթիկ մատակարարումը ստամոքսից դեպի լայնական հաստ աղիքի ձախ կողմը։ Մյուս մեթոդները կենտրոնանում են հետանցքից դեպի ստամոքս տանող ճյուղերի վրա^[1]։

Վագոտոմիան լինում է`

1. Ցողունային․ վագուսի ցողուններն ու ճյուղերը հատվում են հենց կերակրափողի վրա։
2. Սելեկտիվ․ պահպանվում են դեպի լյարդ, լեղուղիներ գնացող ճյուղերը, հատվում են միայն ստամոքսային ճյուղերը։
3. Պրոքսիմալ սելեկտիվ, բացի լյարդային ճյուղերից պահպանվում է դեպի պիլորիկ հատված իջնող Լատարժեի շարժիչ նյարդը` պահպանելու պիլորիկ սֆինկտերի (սեղմանի) գործունեությունը։ Այն ցուցված է հիմնականում 12-մատնյա աղիքի չբարդացած խոցերի ժամանակ։

Վագոտոմիան պեպտիկ (տասներկումատնյա աղիքի և ստամոքսի) խոցային հիվանդության վիրաբուժական միջամտության կառավարման կարևոր բաղադրիչն է։ Վագոտոմիան ժամանակին սովորաբար իրականացվում էր խոցային հիվանդության բուժման և կանխարգելման համար։ Այնուամենայնիվ, H2 ընկալիչների անտագոնիստներով, ինչպիսիք են ցիմետիդինը, ռանիտիդինը և ֆամոտիդինը, և պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները (ՊՊԻ), ինչպիսիք են պանտոպրազոլը, ռաբեպրազոլը, օմեպրազոլը և լանսոպրազոլը, թթվային սեկրեցիայի գերազանց վերահսկման առկայության դեպքում, անհրաժեշտ խոցի վիրաբուժական միջամտությունը կարելի է կատարել։ Խոցային հիվանդությունը զգալիորեն նվազել է դեղորայքի ընդունումից հետո։

Վագոտոմիայի հիմնական տեսակներն են.

• Ցողունային վագոտոմիան ներառում է վագուսի հիմնական ցողունի բաժանումը (ներառյալ նրա ցելիակային/լյարդային ճյուղը) և պիլորուսի դենիերվավորում։ Հետևաբար, անհրաժեշտ է պիլորային դրենաժային պրոցեդուրա, ինչպիսին է պիլորի ընդլայնումը կամ պիլորոմիոտոմիա, պիլորոպլաստիկա կամ գաստրոյեյունոստոմիա։ Այս պրոցեդուրան նաև դեներվացնում է լյարդը, լեղուղիները, ենթաստամոքսային գեղձը և բարակ ու հաստ աղիները^[2]։
• Բարձր ընտրողական վագոտոմիան ներառում է ստամոքսի միայն հատակի և մարմնի (պարիետալ բջիջներ պարունակող տարածքներ) դեներվավորում (նաև կոչվում է պարիետալ բջջային վագոտոմիա)։ Այն պահպանում է անտրումի և ստամոքսաելքի նյարդավորումը։ Պիլորիկ հատվածի դրենավորում անհրաժեշտ չէ։ Չի նյարդավորվում լյարդը, լեղուղիները, ենթաստամոքսային գեղձը կամ բարակ ու հաստ աղիքները։ Այս պրոցեդուրան կոչվում է նաև ստամոքսի պրոքսիմալ վագոտոմիա^[3]։

Վագոտոմիայի բոլոր տեսակները կարող են իրականացվել բաց վիրահատությամբ (լապարոտոմիա) կամ ինվազիվ վիրահատությամբ (լապարոսկոպիկ)։

Խոցային հիվանդության կառավարման համար վագոտոմիան երբեմն զուգակցվում է անտրէկտոմիայի հետ (ստամոքսի անտրալ հատվածի հեռացում)՝ կրկնվելու արագությունը նվազեցնելու համար։ Վերակառուցումը կատարվում է գաստրոդուոդենոստոմիայով (Billroth I), երբ ստամոքսի ծայրատը բերանակցվում է 12- մատնյա աղիքի հետ։ Այս դեպքում սնունդը ստամոքսից անցնում է 12-մատնյա աղիք, ենթարկվում նախնական մարսման, ապա անցնում բարակ աղիքներ։ Պահպանվում է սննդի անցման ֆիզիոլոգիական բնականոն ընթացքը, կամ գաստրոյեյունոստոմիայով (Billroth II)։ Բիլռոթ երկրորդի ժամանակ սնունդը ստամոքսից անցնում է միանգամից բարակ աղիք` շրջանցելով 12-մատնյա աղիքը։ Սա ոչ ֆիզիոլոգիական է և երբեմն կարող է առաջացնել տարբեր ախտաբանական վիճակներ<sup>[4]</sup>։ Այդ պատճառով ցուցումները սահմանափակ են` Բիլռոթ երկրորդ մեթոդը կիրառվում է այն դեպքում, երբ հնարավոր չէ կատարել Բիլռոթ առաջին (օր.` երբ մասնահատումից հետո ստամոքսի և 12-մատնյա աղիքի ծայրատները չեն մոտենում միմյանց, կամ առկա է 12-մատնյա աղիքի ցածր խոց, կամ հայտնաբերված է քրոնիկական դուոդենոստազ և այլն)։ Երկու մեթոդներն էլ ունեն բազմաթիվ մոդիֆիկացիաներ։ Բիլռոթ երկրորդ մեթոդով վիրահատության ժամանակ ստամոքսի մշակված ծայրատը բերանակցվում է աղիճ աղիքի հետ, որը մոտեցվում է ծայրատին կամ կարճ ճանապարհով` միջաձիգ հաստ աղիքի հետևով` միջընդերքում բացված պատուհանի միջով (օրինակ` ՀոֆմեյստերՖինստերերի մեթոդ), կամ էլ երկար ճանապարհով` միջաձիգ աղիքի առջևով (օրինակ` Բալֆուրի մեթոդ)։ Այս դեպքում, որպեսզի բերող գալարում ճնշումը չբարձրանա պանկրեատիկ հյութի, լեղու, դուոդենալ հյութի դժվար անցնելու պատճառով, առաջարկվում է բերող և տանող գալարների միջև ձևավորել միջգալարային բերանակցում (Բրաունի անաստոմոզ)։ Վագոտոմիան մնում է անձեռնմխելի բարձր ընտրողական վագոտոմիայի ժամանակ, ուստի ստամոքսի դատարկման գործառույթը մնում է անփոփոխ^[5][6]։

Կիրառություն

Տասներկումատնյա աղիքի քրոնիկական խոցի բուժման տարբերակ է միջանցքային վագոտոմիան^[7][8]։ Այն ժամանակին համարվում էր ոսկե ստանդարտ, բայց այժմ սովորաբար նախատեսված է այն հիվանդների համար, ովքեր ձախողել են Helicobacter pylori վարակի դեմ առաջին գծի «եռակի թերապիան»՝ երկու հակաբիոտիկներ (կլարիտրոմիցին և ամոքսիցիլին կամ մետրոնիդազոլ) և պրոտոնային պոմպի արգելակիչ (օրինակ՝ օմեպրազոլ )։ Այն նաև օգտագործվում է ստամոքսի ելքի խցանման բուժման համար^[9][10]։

2007թ.-ին ուսումնասիրվում էր վագոտոմիայի օգտագործումը գիրության բուժման համար^[11]։ Վագուս նյարդը էֆերենտ նյարդային ազդանշաններ է հաղորդում հիպոթալամուսի սովի և հագեցվածության կենտրոններից՝ ուղեղի մի հատված, որը պատասխանատու է սննդի ընդունման և էներգիայի ծախսերի կարգավորման համար^[12]:Շրջանակը սկսվում է հիպոթալամուսի մի տարածքից՝ աղեղնավոր միջուկից, որն ունի ելքեր դեպի կողային հիպոթալամուս և վենտրոմեդիալ հիպոթալամուս, համապատասխանաբար ուղեղի սնուցման և հագեցվածության կենտրոններ^[13][14]։ Վնասված վենտրոմեդիալ հիպոթալամուսով կենդանիները կգիրանան նույնիսկ սննդի ընդունման վրա դրված խիստ սահմանափակումների դեպքում, քանի որ նրանք այլևս չեն տալիս էներգիայի պահեստավորումն անջատելու և էներգիայի այրումը հեշտացնելու համար անհրաժեշտ ազդանշանը:Մարդկանց մոտ վենտրոմեդիալ հիպոթալամուսը երբեմն վնասվում է սուր լիմֆոբլաստիկ լեյկեմիայի շարունակական բուժման կամ վիրահատության կամ ճառագայթման հետևանքով հետին գանգուղեղային ֆոսայի ուռուցքների բուժման համար^[15]։

Երբ վենտրոմեդիալ հիպոթալամուսը անջատված է և այլևս չի արձագանքում ծայրամասային էներգիայի հավասարակշռության ազդանշաններին, սիմպաթիկ ակտիվությունը նվազում է, ինչը հանգեցնում է անբավարարության և էներգիայի ծախսի նվազմանը, իսկ վագուսային ակտիվությունը մեծանում է, ինչը հանգեցնում է ինսուլինի սեկրեցիայի և ադիպոգենեզի ավելացմանը»։ «Վենտրոմեդիալ հիպոթալամուսի դիսֆունկցիան նպաստում է ավելորդ կալորիականության ընդունմանը և կալորիականության ծախսի նվազմանը, ինչը հանգեցնում է քաշի շարունակական և անխնա ավելացման։ Ադրեներգիկ կամ սերոտոներգիկ նյութերով կալորիականության սահմանափակման կամ դեղաբուժության փորձերը նախկինում ունեցել են փոքր կամ կարճ հաջողություն այս համախտանիշի բուժման մեջ»։ Ենթադրվում է, որ թափառող նյարդը հանդիսանում է այս ազդեցությունների հիմնական միջնորդներից մեկը, քանի որ վնասվածքները հանգեցնում են ինսուլինի սեկրեցիայի քրոնիկական բարձրացման՝ նպաստելով ճարպային բջիջներում էներգիայի կուտակմանը^[12]։

Պատմություն

Վագոտոմիան ժամանակին հայտնի էր որպես խոցային հիվանդության և հետագա խոցային պերֆորացիաների բուժման և կանխարգելման միջոց^[16]։ Ենթադրվում էր, որ խոցային հիվանդությունը պայմանավորված է ստամոքսում թթվային միջավայրի ավելցուկային արտազատմամբ, կամ գոնե այդ խոցային հիվանդությունը վատթարացել է հիպերթթվայնության պատճառով^[17]։ Վագոտոմիան ստամոքսի թթվայնությունը նվազեցնելու միջոց է՝ թթու արտադրող պարիետալ բջիջները դեներվավորելով։ Դա արվել է այն հույսով, որ դա կբուժի կամ կկանխարգելի պեպտիկ խոցը։ Այն նաև նվազեցրեց կամ վերացրեց գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս ունեցող անձանց ախտանիշները, ովքեր տառապում էին դրանից^[18]։ Վագոտոմիայի հաճախականությունը նվազել է Բարրի Մարշալի և Ռոբին Ուորենի բացահայտումից հետո, որ Helicobacter pylori-ն է պատճառ հանդիսանում պեպտիկ խոցերի մեծ մասի համար, քանի որ H. pylori-ն հնարավոր է ինվազիվ բուժվել:Վագոտոմիայի հնարավոր կողմնակի ազդեցություններից մեկը վիտամին B12-ի պակասն է։ Քանի որ վագոտոմիան նվազեցնում է ստամոքսի սեկրեցումը, ներքին գործոնի արտադրությունը կարող է խաթարվել։ Սննդից վիտամին B12-ն արդյունավետորեն կլանելու համար անհրաժեշտ է ներքին գործոն, և որոշակի պոպուլյացիաներում նման պրոցեդուրայից հետո կարող են պահանջվել ներարկումներ կամ վիտամինի մեծ չափաբաժիններ^[19]։

Ծանոթագրություններ

1. Jordan PH, Thornby J (1994 թ․ սեպտեմբեր). «Twenty years after parietal cell vagotomy or selective vagotomy antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Final report». Ann. Surg. 220 (3): 283–93, discussion 293–6. doi:10.1097/00000658-199409000-00005. PMC 1234380. PMID 8092897.
2. Seeras, Kevin; Qasawa, Ryan N.; Prakash, Shivana (2021), «Truncal Vagotomy», StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 30252360, Վերցված է 2021 թ․ մայիսի 6-ին
3. «Highly Selective Vagotomy - an overview | ScienceDirect Topics». www.sciencedirect.com. Վերցված է 2021 թ․ մայիսի 6-ին.
4. Boss, Thad J; Jeffrey Peters; Marco G Patti; Robert H Lustig; John G Kral (2008 թ․ ապրիլ). «Laparoscopic Truncal Vagotomy for Weight-loss: A Prospective, Dual-center Safety and Efficacy Study». Surgical Endoscopy. 2008 Scientific Session of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Philadelphia, Pennsylvania, USA, 9–12 April 2008. 22 (1 Supplement): 191–293. doi:10.1007/s00464-008-9822-2. S2CID 2660393. Վերցված է 2013 թ․ հունիսի 17-ին.
5. Treatment of Perforated Peptic Ulcer 1950689, բաժին Surgical Treatment of Perforated Peptic Ulcer(անգլ.) EMedicine կայքում
6. Williams DL, Grill HJ, Cummings DE, Kaplan JM (2003 թ․ դեկտեմբեր). «Vagotomy dissociates short- and long-term controls of circulating ghrelin». Endocrinology. 144 (12): 5184–7. doi:10.1210/en.2003-1059. PMID 14525914.(չաշխատող հղում)
7. Kuremu RT (2002 թ․ սեպտեմբեր). «Surgical management of peptic ulcer disease». East African Medical Journal. 79 (9): 454–6. doi:10.4314/eamj.v79i9.9115. PMID 12625684.
8. «Long-term results of duodenectomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcers». American Journal of Surgery. 181 (4): 372–6. 2001 թ․ ապրիլ. doi:10.1016/S0002-9610(01)00580-3. PMID 11438277.
9. «Vagotomy and gastrojejunostomy for benign gastric outlet obstruction». Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 14 (5): 266–9. 2004 թ․ հոկտեմբեր. doi:10.1089/lap.2004.14.266. PMID 15630940.
10. «Laparoscopic truncal vagotomy and gastroenterostomy for pyloric stenosis». American Journal of Surgery. 171 (6): 600–3. 1996 թ․ հունիս. doi:10.1016/S0002-9610(95)00030-5. PMID 8678208.
11. {{cite news}}: Empty citation (օգնություն)
12. Lustig, Robert H.; Pamela S. Hinds; Karen Ringwald-Smith; Robbin K. Christensen; Sue C. Kaste; Randi E. Schreiber; Shesh N. Rai; Shelly Y. Lensing; Shengjie Wu; Xiaoping Xiong (2003 թ․ հունիս). «Octreotide therapy of pediatric hypothalamic obesity: a double-blind, placebo-controlled trial». Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 88 (6): 2586–92. doi:10.1210/jc.2002-030003. PMID 12788859.
13. Flier JS (2004). «Obesity wars: Molecular progress confronts an expanding epidemic». Cell. 116 (2): 337–50. doi:10.1016/S0092-8674(03)01081-X. PMID 14744442.
14. Boulpaep, Emile L.; Boron, Walter F. (2003). Medical physiologya: A cellular and molecular approach. Philadelphia: Saunders. էջ 1227. ISBN 0-7216-3256-4.
15. Lustig, Robert H.; Pamela S. Hinds; Karen Ringwald-Smith; Robbin K. Christensen; Sue C. Kaste; Randi E. Schreiber; Shesh N. Rai; Shelly Y. Lensing; Shengjie Wu (2003 թ․ հունիս). «Octreotide therapy of pediatric hypothalamic obesity: a double-blind, placebo-controlled trial». Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 88 (6): 2586–92. doi:10.1210/jc.2002-030003. PMID 12788859.
16. Lygidakis NJ (1984 թ․ մարտ). «Posterior truncal vagotomy and anterior curve superficial seromyotomy as an alternative for the surgical management of chronic ulcer of the duodenum». Surg Gynecol Obstet. 158 (3): 251–4. PMID 6422569.
17. Boey J, Branicki FJ, Alagaratnam TT, Fok PJ, Choi S, Poon A, Wong J (1988 թ․ օգոստոս). «Proximal gastric vagotomy. The preferred operation for perforations in acute duodenal ulcer». Annals of Surgery. 208 (2): 169–74. doi:10.1097/00000658-198808000-00006. PMC 1493603. PMID 3401061.
18. Boey J, Lee NW, Koo J, Lam PH, Wong J, Ong GB (1982 թ․ սեպտեմբեր). «Immediate definitive surgery for perforated duodenal ulcers: a prospective controlled trial». Annals of Surgery. 196 (3): 338–44. doi:10.1097/00000658-198209000-00013. PMC 1352612. PMID 7114938.
19. «Home». pernicious-anaemia-society.org.

Արտաքին հղումներ

• Overview and illustrations at surgeryencyclopedia.com
• Four types, at endoscopy-sages.com Արխիվացված 2016-11-09 Wayback Machine
• Overview at healthatoz.com Արխիվացված 2006-03-14 Wayback Machine
• News article — interview Արխիվացված 2010-07-29 Wayback Machine