Բարդացած ծննդաբերություն

Բարդացած ծննդաբերություն
Labor impeditus
Վիճակ, երբ երեխան դուրս չի կարողանում գալ կոնքի խոռոչից, քանի որ այն ֆիզիկապես արգելափակված է ծննդաբերության ժամանակ, թեև արգանդը, սովորաբար, բավարար կծկվում է։
ՊատճառԲարդացած ծննդաբերության հիմնական պատճառները ներառում են խոշոր պտղի առկայությունը կամ պտղի ոչ նորմալ դիրքավորումը, նեղ կոնքը և ծննդաբերական ուղիների հետ կապված խնդիրներ։
Հիվանդության ախտանշաններՁգձգված ծննդաբերություն
ՀետևանքԵրեխայի համար բարդությունները ներառում են թթվածնի անբավարար ընդունումը՝ հիպօքսիան , ինչը կարող է հանգեցնել պտղի մահվան։
ԲուժաքննությունԿոնքաչափում
Բժշկական մասնագիտությունՄանկաբաևձություն և գինեկոլոգիա
ՀՄԴ-9661.9, 660 և 660.9
ՀՄԴ-10O66
ՀոմանիշներԾննդաբերության դիստոցիա
ԱխտորոշումՖիզիկալ զննում, պատրոգրամմայի ուսումնասիրություն
ԲուժումԿեսարյան հատում[1]
ԲարդություններՊերինատալ ասֆիքսիա, արգանդի պատռված, հետծննդյան արյունահոսություն և ինֆեկցում
ՏևողությունԾննդաբերության ակտիվ փուլը տևում է 12 ժամից ավելի։
 Obstructed labour Վիքիպահեստում

Բարդացած ծննդաբերություն, հայտնի է որպես ծննդաբերության դիստոցիա, վիճակ, երբ երեխան չի կարողանում դուրս գալ կոնքի խոռոչից, քանի որ այն ֆիզիկապես արգելափակված է ծննդաբերության ժամանակ, թեև արգանդը, սովորաբար, բավարար կծկվում է[2]։ Երեխայի համար բարդությունները ներառում են թթվածնի անբավարար ընդունումը՝ հիպօքսիան, ինչը կարող է հանգեցնել պտղի մահվան[3]։ Այն մեծացնում է մոր վարակվելու, արգանդի պատռման կամ հետծննդաբերական արյունահոսության վտանգը[3]։ Երկարատև բարդությունները մոր համար ներառում են մանկաբարձական ֆիստուլայի առաջացումը[2]։ Բարդացած ծննդաբերությունը հանգեցնում է ծննդաբերության երկարաձգման, ինչի արդյունքում ծննդաբերության ակտիվ փուլը տևում է 12 ժամից ավելի[2]։

Բարդացած ծննդաբերության հիմնական պատճառները ներառում են խոշոր պտղի առկայությունը կամ պտղի ոչ նորմալ դիրքավորումը, նեղ կոնքը և ծննդաբերական ուղիների հետ կապված խնդիրներ[2]։ Անոմալ դիրքավորումը ներառում է ուսերի դիստոցիան, որի դեպքում առաջային ուսը հեշտությամբ չի անցնում ցայլոսկրից ներքև[2]։ Նեղ կոնքի ռիսկի գործոնները ներառում են թերսնուցումը և արևային ճառագայթների անբավարար ազդեցությունը, ինչը հանգեցնում է վիտամին Դ-ի պակասի[4]։ Այն նաև ավելի տարածված է դեռահասության շրջանում, քանի որ հնարավոր է կոնքը դեռ ամբողջությամբ ձևավորված չլինի այդ ժամանակ ծննդաբերելիս[3]։ Ծննդաբերական ուղիների հետ կապված խնդիրները ներառում են նեղ հեշտոցը և շեքը, որոնք կարող են պայմանավորված լինել կանանց սեռական օրգանների խեղմամբ թլպատման հետևանքով կամ ուռուցքներով[2]։ Պարտոգրամման հաճախ օգտագործվում է ծննդաբերական գործունեության ընթացքին հետևելու և առկա խնդիրները ախտորոշելու համար[3]։ Սա ֆիզիկական զննման հետ համատեղ կարող է բացահայտել բարդացած ծննդաբերությունը[5]։

Բարդացած ծննդաբերության բուժումը կարող է պահանջել կեսարյան հատում կամ պտղի վակուում էքստրակցիա՝ ցայլային համաճոնի հնարավոր վիրահատական բացմամբ՝ պելվիոտոմիայով[6]։ Այլ գործողությունները ներառում են՝ կանանց բավարար հիդրատացիայի ապահովումը և հակաբիոտիկների օգտագործումը, եթե պտղաթաղանթները պատռվել են ավելի քան 18 ժամ առաջ[6]։ Աֆրիկայում և Ասիայում բարդացած ծննդաբերությունը հանդիպում է ծննդաբերությունների 2–5 %–ի դեպքում[7]։ 2015 թվականին գրանցվել է բարդացած ծննդաբերության կամ արգանդի պատռման մոտ 6,5 միլիոն դեպք[8]։ Սա հանգեցրել է 23,000 մայրական մահվան՝ 1990 թվականի 29,000 մահվան համեմատ (հղիության հետ կապված բոլոր մահերի մոտ 8%-ը)[2][9][10]։ Այն նաև մեռելածնության հիմնական պատճառներից է[11]։ Այս ախտաբանության պատճառով մահացությունների մեծ մասը տեղի է ունենում զարգացող երկրներում[3]։

Պատճառներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բարդացած ծննդաբերության հիմնական պատճառները ներառում են խոշոր պտղի առկայությունը, պտղի ոչ նորմալ դիրքը և ծննդաբերական ուղիների հետ կապված խնդիրները[2]։ Պտղի և՛ չափսերը, և՛ դիրքը կարող են բարդացնել ծննդաբերությունը։ Պտղի ոչ նորմալ դիրքը ներառում է ուսերի դիստոցիան, որի պարագայում առաջային ուսը հեշտությամբ չի անցնում ցայլոսկրից ներքև[2]։ Մոր նեղ կոնքը կարող է լինել բազմաթիվ գործոնների հետևանք։ Նեղ կոնքի ռիսկի գործոնները ներառում են թերսնուցումը և արևի լույսի պակասը, ինչը հանգեցնում է վիտամին D-ի պակասի[4]։ Կալցիումի պակասը նույնպես կարող է հանգեցնել նեղ կոնքի, քանի որ կոնքի ոսկորների կառուցվածքը թույլ կլինի կալցիումի բացակայության պատճառով[12]։ Առկա է կապ մոր հասակի և կոնքի չափի միջև և դա կարող է օգտագործվել՝ կանխատեսելու ծննդաբերության բարդացման հավանականությունը։ Այս հարաբերությունը մոր առողջ սնուցման արդյունքն է իր ողջ կյանքի ընթացքում՝ մինչև ծննդաբերությունը[3]։ Ավելի երիտասարդ մայրերը նույնպես ավելի մեծ ռիսկի են ենթարկվում բարդացած ծննդաբերության՝ կոնքի աճի ավարտված չլինելու պատճառով[12]։ Ծննդաբերական ուղիների հետ կապված խնդիրները ներառում են նեղ հեշտոցը և շեքը, որոնք կարող են պայմանավորված լինել կանանց սեռական օրգանների խեղմամբ կամ ուռուցքներով[2]։ Այս բոլոր գործոնները հանգեցնում են ծննդաբերական գործունեության առաջխաղացման ձախողման։

Էվոլյուցիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բարդացած ծննդաբերությունը մարդկանց մոտ ավելի տարածված է, քան ցանկացած այլ տեսակների մոտ, և այսօր էլ շարունակում է մնալ ծննդաբերության բարդությունների հիմնական պատճառը[13]։ Ժամանակակից մարդիկ ձևաբանորեն զարգացել են, որպեսզի գոյատևեն որպես երկոտանիներ, սակայն երկոտանիությունը հանգեցրել է կմախքի փոփոխությունների, որոնք, հետևաբար, նեղացրել են կոնքը և ծննդաբերական ուղիները[14]։ Ուղեղի մեծացման և կոնքի կառուցվածքի փոփոխությունների համադրությունը ժամանակակից մարդու շրջանում բարդացած ծննդաբերության հիմնական պատճառն է։ Երբեմն մարդկանց մոտ ծննդաբերության խանգարումը պայմանավորված է պտղի լայն ուսերով։ Այնուամենայնիվ, կոնքի կառուցվածքի մորֆոլոգիական փոփոխությունները դեռևս պատճառաբանում են պտղի անկարողությունը արդյունավետորեն անցնելու ծննդաբերական ուղիներով առանց լուրջ բարդությունների[15]։

Մյուս պրիմատներն ունեն ավելի լայն և ուղիղ ծննդաբերական ուղիներ, որը թույլ է տալիս պտղին ավելի արդյունավետ անցնել դրանցով[16]։ Ծննդաբերական ուղիների չափի և նորածնի գանգի լայնության և երկարության միջև անհամապատասխանությունը երկոտանի շարժման պահանջների պատճառով հաճախ կոչվում է մանկաբարձական երկընտրանք, քանի որ համեմատած այլ մեծ կապիկների, ժամանակակից մարդիկ ամենամեծ անհամաչափությունն ունեն նորածնի գանգի չափի և ծննդաբերական ուղիների չափի միջև[17]։ Վերին վերջույթների փոքրացումը և ողնաշարի կորությունը նույնպես ազդել են ժամանակակից մարդկանց ծննդաբերության վրա։ Քառոտանի կապիկները ավելի երկար վերին վերջույթներ ունեն, որոնք թույլ են տալիս նրանց ներքև հասնել և առանց օգնության ինքնուրույն դուրս հանել պտուղը ծննդաբերական ուղիներից[15]։ Հնարավոր է, որ ժամանակակից մարդու ավելի կարճ վերին վերջույթները և երկոտանի շարժման էվոլյուցիան են եղել ծննդաբերության ընթացքում օգնության կարիքի պատճառը։ Այս պատճառով, հետազոտողները պնդում են, որ խթանված ծննդաբորությունը կարող է առաջանալ երկոտանիության հետ[15]։ Բարդացած ծննդաբերությունը փաստագրվել է որպես ծննդաբերության բարդություն մանկաբարձության բնագավառի ի հայտ գալու հետ համատեղ։ Ավելի քան 1000 տարի մանկաբարձները ստիպված են եղել բռնի կերպով հեռացնել պտուղը ծննդաբերական ուղիներից, որպեսզի կանխեն մոր մահը[18]։

Մինչև կեսարյան հատման գոյությունը, այն երեխաները, որոնք ծնվել էին բարդացած ծննդաբերության արդյունքում, ունեին գոյատևման ցածր մակարդակ[18]։ Նույնիսկ 21-րդ դարում, եթե բարդացած ծննդաբերության ժամանակ չցուցաբերվի համապատասխան միջամտություններ, ապա դա կարող է հանգեցնել մոր և պտղի մահվան[17]։ Չնայած նրան, որ պտղի վիրահատական հեռացումը բարդացած ծննդաբերության կառավարման նախընտրելի մեթոդն է, ձեռքով հեռացումը բժշկական գործիքների միջոցով նույնպես տարածված է[16]։

Ախտորոշում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բարդացած ծննդաբերությունը սովորաբար ախտորոշվում է ֆիզիկալ հետազոտության հիման վրա[5]։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կարող է օգտագործվել պտղի սխալ դիրքն ու դրությունը կանխատեսելու համար[12]։ Երբ ծննդաբերությունը սկսվում է, պարբերաբար հետազոտվում է արգանդի վզիկի վիճակը և հետագա բոլոր համեմատություններն կատարվում են վզիկի սկզբնական վիճակի հետ։ Արգանդի վզիկի գնահատման և մոր վիճակի համեմատության շնորհիվ հնարավոր է ախտորոշել բարդացած ծննդաբերությունը[3]։ Ծննդաբերության ավելի երկար ժամանակահատվածը ցույց է տալիս նաև մեխանիկական խնդիր, որը խանգարում է պտղի արգանդից դուրս գալուն[3]։

Կանխարգելում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Համապատասխան առողջապահական ծառայությունների հասանելիությունը կարող է նվազեցնել բարդացած ծննդաբերությունների տարածվածությունը[12]։ Ավելի քիչ զարգացած հատվածներում առկա են անբավարար առողջապահական ծառայություններ՝բարդացած ծննդաբերություններ սպասարկելու համար, ինչը հանգեցնում է ավելի քիչ զարգացած հատվածներում բարդացած ծննդաբերության տարածվածության։ Կանանց սնուցման բարելավումը, ինչպես հղիությունից առաջ, այնպես էլ հղիության ընթացքում, կարևոր է բարդացած ծննդաբերության ռիսկը նվազեցնելու համար[12]։ Վերարտադրողականության վերաբերյալ կրթական ծրագրերի ստեղծումը և զարգացող տարածքներում վերարտադրողական ծառայությունների հասանելիության բարձրացումը, ինչպիսիք են հակաբեղմնավորումը և ընտանիքի պլանավորումը, կարող են նաև նվազեցնել բարդացած ծննդաբերության տարածվածությունը[19]։

Բուժում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Նախքան վիրաբուժական տարբերակները քննարկելը, ծննդաբերության ընթացքում մոր դիրքը փոխելը կարող է օգնել ծննդաբերության առաջընթացին[19]։ Բարդացած ծննդաբերության բուժումը կարող է պահանջել կեսարյան հատում կամ վակուումային հեռացում` ցայլային համաճոնի՝ սիմֆիզի հնարավոր վիրահատական բացմամբ[6]։ Կեսարյան հատումը ինվազիվ մեթոդ է, բայց հաճախ միակ մեթոդն է, որը կփրկի ինչպես մոր, այնպես էլ պտղի կյանքը[19]։ Պելվիոտոմիան սիմֆիզի վիրահատական հատումն է։ Այս պրոցեդուրան կարող է ավարտվել ավելի արագ, քան կեսարյան հատումը և չի պահանջում անզգայացում՝ դարձնելով այն ավելի մատչելի տարբերակ ոչ առաջադեմ բժշկական տեխնոլոգիաներով վայրերում[19]։ Այդ միջամտության առավելությունն այն է, որ արգանդի վրա սպի չի մնում, ինչն էլ հետագա հղիությունները և ծննդաբերությունները դարձնում է ավելի ապահով մոր համար[3]։

Բարդացած ծննդաբերության բուժման մեջ հաջորդ կարևոր գործոնը մոր բավարար հիդրատացիան և էներգիայով ապահովումն է[12]։ Արգանդի կծկումները պահանջում են մեծ քանակությամբ էներգիա, հետևաբար ինչքան երկարատև է ծննդաբերությունը, այնքան շատ էներգիա է պետք։ Երբ կինն արդեն սպառված է լինում, կծկանքները դառնում են ավելի թույլ և ծննդաբերությունը աստիճանաբար երկարում է[3]։ Հակաբիոտիկները ևս անհրաժեշտ են բարդացած և ձգձգված ծննդաբերությունների պարագայում[12]։

Կանխատեսում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Եթե կեսարյան հատումը ժամանակին է իրականացվում, ապա կանխատեսումը լավ է[3]։ Երկարատև բարդացած ծննդաբերությունը կարող է հանգեցնել մեռելածնության, մանկաբարձական ֆիստուլայի առաջացման և մոր մահվան[20]։ Պտղի մահը կարող է առաջանալ ասֆիքսիայի պատճառով[3]։ Բարդացած ծննդաբերությունը արգանդի պատռման հիմնական պատճառն է ամբողջ աշխարհում[3]։ Մայրական մահը կարող է առաջանալ արգանդի պատռվածքի, կեսարյան հատման ընթացքում առաջացած բարդությունների կամ սեպսիսի հետևանքով[19]։

Համաճարակաբանություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

2013-ին դա հանգեցրեց 19,000 մայրական մահվան՝ 1990-ի 29,000 մահվան համեմատ[21]։ Համաշխարհային մասշտաբով, բարդացած ծննդաբերությունը կազմում է մայրական մահերի 8%-ը[22]։

Ստուգաբանություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Դիստոցիա բառը նշանակում է «դժվար ծննդաբերություն»[3]։ Դրա հականիշն է էուտոկիան՝ (հին հունարեն՝ εὖ, eu — «լավ» + հին հունարեն՝ τόκος, tókos — «ծննդաբերություն») հեշտ ծննդաբերություն։

Բարդացած ծննդաբերության այլ տերմինները ներառում են դժվար ծննդաբերությունը, անոմալ ծննդաբերությունը, դժվարացած ծննդաբերությունը, դիսֆունկցիոնալ ծննդաբերությունը։

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ https://patient.info/doctor/dystocia
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules (PDF) (2nd ed.). Geneva [Switzerland]: World Health Organization (WHO). 2008. էջեր 17–36. ISBN 9789241546669. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2015 թ․ փետրվարի 21-ին.
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 Neilson JP, Lavender T, Quenby S, Wray S (2003). «Obstructed labour». British Medical Bulletin. 67: 191–204. doi:10.1093/bmb/ldg018. PMID 14711764.
  4. ↑ 4,0 4,1 Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules (PDF) (2nd ed.). Geneva [Switzerland]: World Health Organization (WHO). 2008. էջեր 38–44. ISBN 9789241546669. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2015 թ․ փետրվարի 21-ին.
  5. ↑ 5,0 5,1 Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules (PDF) (2nd ed.). Geneva [Switzerland]: World Health Organization (WHO). 2008. էջեր 45–52. ISBN 9789241546669. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2015 թ․ փետրվարի 21-ին.
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules (PDF) (2nd ed.). Geneva [Switzerland]: World Health Organization (WHO). 2008. էջեր 89–104. ISBN 9789241546669. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2015 թ․ փետրվարի 21-ին.
  7. ↑ Usha K (2004). Pregnancy at risk : current concepts. New Delhi: Jaypee Bros. էջ 451. ISBN 9788171798261. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 4-ին.
  8. ↑ Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Bhutta ZA, Brown A, և այլք: (GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators) (2016 թ․ հոկտեմբեր). «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577. PMID 27733282.
  9. ↑ Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Bhutta ZA, Brown A, և այլք: (GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators) (2016 թ․ հոկտեմբեր). «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281.
  10. ↑ GBD 2013 Mortality Causes of Death Collaborators (2015 թ․ հունվար). «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». Lancet. 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. «|Supplementary Appendix Page 190» {{cite journal}}: |author1= has generic name (օգնություն); External link in |quote= (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  11. ↑ Goldenberg RL, McClure EM, Bhutta ZA, Belizán JM, Reddy UM, Rubens CE, և այլք: (2011 թ․ մայիս). «Stillbirths: the vision for 2020». Lancet. 377 (9779): 1798–805. doi:10.1016/S0140-6736(10)62235-0. hdl:11336/192198. PMID 21496912. S2CID 26968628.
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Konje JC, Ladipo OA (2000 թ․ հուլիս). «Nutrition and obstructed labor». The American Journal of Clinical Nutrition. 72 (1 Suppl): 291S–297S. doi:10.1093/ajcn/72.1.291s. PMID 10871595.
  13. ↑ AbouZahr C (2003 թ․ դեկտեմբերի 1). «Global burden of maternal death and disability». British Medical Bulletin. 67 (1): 1–11. doi:10.1093/bmb/ldg015. PMID 14711750.
  14. ↑ Sigmon BA (1971 թ․ հունվար). «Bipedal behavior and the emergence of erect posture in man». American Journal of Physical Anthropology. 34 (1): 55–60. doi:10.1002/ajpa.1330340105. PMID 4993117.
  15. ↑ 15,0 15,1 15,2 Rosenberg K, Trevathan W (2002 թ․ նոյեմբեր). «Birth, obstetrics and human evolution». BJOG. 109 (11): 1199–206. doi:10.1046/j.1471-0528.2002.00010.x. PMID 12452455. S2CID 35070435.
  16. ↑ 16,0 16,1 Dunsworth H, Eccleston L (2015 թ․ հոկտեմբերի 21). «The Evolution of Difficult Childbirth and Helpless Hominin Infants». Annual Review of Anthropology. 44 (1): 55–69. doi:10.1146/annurev-anthro-102214-013918. S2CID 24059450.
  17. ↑ 17,0 17,1 Wittman AB, Wall LL (2007 թ․ նոյեմբեր). «The evolutionary origins of obstructed labor: bipedalism, encephalization, and the human obstetric dilemma». Obstetrical & Gynecological Survey. 62 (11): 739–48. doi:10.1097/01.ogx.0000286584.04310.5c. PMID 17925047. S2CID 9543264.
  18. ↑ 18,0 18,1 Drife J (2002 թ․ մայիս). «The start of life: a history of obstetrics». Postgraduate Medical Journal. 78 (919): 311–5. doi:10.1136/pmj.78.919.311. PMC 1742346. PMID 12151591.
  19. ↑ 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 Hofmeyr GJ (2004 թ․ հունիս). «Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality». International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 85 (Suppl 1): S62-72. doi:10.1016/j.ijgo.2004.01.011. PMID 15147855. S2CID 6981815.
  20. ↑ Dolea C, AbouZahr C (2003 թ․ հուլիս). «Global burden of obstructed labour in the year 2000» (PDF). Evidence and Information for Policy (EIP), World Health Organization.
  21. ↑ GBD 2013 Mortality Causes of Death Collaborators (2015 թ․ հունվար). «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». Lancet. 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. «|Supplementary Appendix Page 190» {{cite journal}}: |author1= has generic name (օգնություն); External link in |quote= (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  22. ↑ Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF (2006 թ․ ապրիլ). «WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review». Lancet. 367 (9516): 1066–1074. doi:10.1016/s0140-6736(06)68397-9. PMID 16581405. S2CID 2190885.
Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Բարդացած ծննդաբերություն» հոդվածին։
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Չափորոշչային վերահսկողություն
Microsoft: 2781144099, 2910828149