Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտ

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտ(ԹԳՆ)
Թաղանթային նեֆրոպաթիայի մանրադիտակային պատկերը։ Երևում են գլոմերուլյար բազալ մեմբրանի սեպերը։ Ներկումը Շիֆֆի ռեակտիվով։
Տեսակհիվանդության կարգ
Բժշկական մասնագիտությունՆեֆրոլոգիա
ՀՄԴ-9583.1
ՀոմանիշներԹաղանթային նեֆրոպաթիա, Թաղանթային նեֆրիտ
 Membranous glomerulonephritis Վիքիպահեստում

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտ (ԹԳՆ)՝ երիկամների դանդաղ պրոգրեսիվող հիվանդություն, որով հիմնականում տառապում են 30-50 տարեկան անձինք։ Այս հիվանդությունը հանդիսանում է նեֆրոտիկ սինդրոմի զարգացման երկրորդ գլխավոր պատճառ։ Հիվանդությունը բնորոշվում է իմունոգլոբուլին G (IgG) պարունակող հակամարմինների դեպոզիտների կուտակումով գլոմերուլյար բազալ մեմբրանի սուբէպիթելիալ տարածությունում[1][2]։ Իմունոգլոբուլինային դեպոզիտների կուտակումը բերում է պոդոցիտների վնասման, ինչը հանգեցնում է արյունից սպիտակուցների թափանցելիության մեծացման և նեֆրոտիկ համախտանիշի զարգացման։ Կախված առաջացման գործոնից՝ հիվանդությունը դասակարգվում է առաջնային ԹԳՆ (իդեոպաթիկ) և երկրորդային ԹԳՆ[3]։

Վիդեո բացատրություն

Նշաններ և ախտանիշներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտը դանդաղ է պրոգրեսիվում, այդ պատճառով հիվանդը կարող է որևէ գանգատ չունենալ։ Հետագայում, հիվանդության զարգացմանը զուգընթաց, տեղի է ունենում մեզով մեծ քանակությամբ սպիտակուցների կորուստ (պրոտեինուրիա)։ Զարգանում է նեֆրոտիկ համախտանիշ։ Սպիտակուցների կորուստը հանգեցնում է ոտքերի այտուցի առաջացման։ Այտուցի հետևանքով կարող է դիտվել քաշի ավելացում։ Այսպիսով թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտի հիմնական նշաններն ու ախտանշաններն են ոտքերի այտուցը, քաշի ավելացումը, հոգնածությունը, վատ ախորժակը, փրփուրոտ մեզը, պրոտեինուրիան, խոլեսթերինի բարձր մակարդակը, արյան սպիտակուցների պակասը (հատկապես ալբումինի)։ Երկարատև բուժման բացակայությունը կարող է հանգեցնել երիկամային անբավարարության[4]։

Պատճառներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Առաջնային կամ իդեոպաթիկ ԹԳՆ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտի դեպքերի 85%-ը դասակարգվում են որպես առաջնային։ Այլ կերպ առաջնային ԹԳՆ-ն անվանում են իդեոպաթիկ։ Այժմ, կատարված հետազոտությունների հիման վրա, առաջնային ԹԳՆ-ն նկարագրվում է հետևյալ կերպ․

  • հակամարմիններ են արտադրվում պոդոցիտների M-տիպի ֆոսֆոլիպազա-A2 ընկալիչների դեմ՝ Anti-PLA2R - կազմում է առաջնային ԹԳՆ դեպքերի մոտ 70-80%,
  • հակամարմիններ են արտադրվում պոդոցիտների 7A դոմեն պարունակող թրոմբոսպոնդին տիպ 1 անտիգենի դեմ՝ Anti-THSD7A - կազմում է առաջնային ԹԳՆ դեպքերի մոտ 3-5%,
  • այլ գործոններով պայմանավորված՝ իդեոպաթիկ - կազմում է առաջնային ԹԳՆ դեպքերի մոտ 20-30%[3][5]։

Որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ որպես անտիգեն կարող է հանդիսանալ չեզոք էնդոպեպտիդազը և ցլի կատիոնային շիճուկային ալբումինը[6]։

Առաջնային ԹԳՆ-ի դեպքում ռեակտիվություն է դիտվում ներբջջային կոմպոնենտներ սուպերօքսիդ դիսմուտազ-2-ի, ալդոզ ռեդուկտազի և էնոլազի դեմ։ Սա նույնպես կարող է հանգեցնել պոդոցիտների վնասման[3]։

Երկրորդային ԹԳՆ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երկրորդային ԹԳՆ-ի զարգացման պատճառ են առկա հիվանդությունները, դեղերը կամ այլ գործոնները։ Երկրորդային ԹԳՆ-ի զարգացման համար անհրաժեշտ գործոններն են․

Պաթոգենեզ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Իմուն կոմպլեքսների դեպոզիտները (սև), տեղակայվելով բազալ մեմբրանի երկայնքով, ստեղծում են "spike and dome" պատկերը, որը լավ տեսանելի է էլեկտրոնային մանրադիտակով։

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտը քրոնիկ իմուն կոմպլեքսային գլոմերուլոնեֆրիտի ձև է՝ պայմանավորված հակամարմինների առաջացմամբ, որոնք ազդում են in situ էնդոգեն կամ շրջանառության արդյունքում նստեցված գլոմերուլյար անտիգենների դեմ[2]։ Իմուն համակարգի կողմից սինթեզվում է IgG4, որն ազդում է պոդոցիտների կողմից էքսպրեսված M-տիպի ֆոսֆոլիպազա-A2 ընկալիչների (PLA2R) վրա։ Ձևավորվում է սուբէպիթելիալ իմուն կոմպլեքս, որն ակտիվացնում է կոմպլեմենտի համակարգը։ Կոմպլեմենտի հաջորդական ակտիվացումը բերում է C5b-C9 թաղանթ գրոհող կոմպլեքսի ակտիվացման[5]։ Հետազոտությունների արդյունքում պարզ է դարձել, որ C5b-C9 կոմպլեքսն առավելապես ազդում է պոդոցիտների վրա։ Ակտիվանում են հետևալ վնասող մեխանիզմները․

  1. պոդոցիտների կողմից արտադրվում են մեծ քանակությամբ թթվածնի ազատ ռադիկալներ,
  2. պոդոցիտները սկսում են արտադրել պրոտեազներ, որոնք վնասում են գլոմերուլյար բազալ մեմբրանը,
  3. տեղի է ունենում նեֆրին և պոդոցին սպիտակուսների առանձնացում, ինչը բերում է ֆիլտրող թաղանթի վնասման,
  4. պոդոցիտներում տեղի է ունենում ՑՕԳ-2 ընկալիչների upregulation՝ հանգեցնելով էնդոպլազմատիկ ռետիկուլումի վնասման,
  5. պոդոցիտները սլսում են ակտիվ արտադրել TGF-β, ինչը բերում է գլոմերուլյար բազալ մեմբրանի հաստացման և գլոմերուլյար սկլերոզի[10]։

Այս պրոցեսի հետևանքով տեղի է ունենում պոդոցիտների վնասում։ Նույն մեխանիզմը աշխատում է նաև պոդոցիտների 7A դոմեն պարունակող թրոմբոսպոնդին տիպ 1 անտիգենի դեմ (THSD7A)[5]։ Պոդոցիտների վնասումը և կորուստը, ֆիլտրող թաղաթի փոփոխությունները բերում են գլոմերուլյար ֆիլտրացիայի գործընթացի խանգարման։ Նույնիսկ իմուն ռեմիսիայի փուլում ամբողջությամբ չի վերականգնվում պոդոցիտների կորուստը։ Արդյունքում մեծ է հավանականությունը, որ երիկամներում կզարգանա գլոմերուլյար սկլերոզ, տուբուլյար ատրոֆիա և ինտերստիցիալ ֆիբրոզ[3]։

Հիվանդության տարբեր փուլերում, մեզում հնարավոր է հայտնաբերել C5b-C9 թաղանթ գրոհող կոմպլեքսը։ Ընդ որում, որքան ծանր է հիվանդության ընթացքը, այնքան մեծ է C5b-C9 կոմպլեքսի քանակը[10]։ Եթե երկրորդային ԹԳՆ-ի զարգացման պատճառը հեպատիտն է, ապա շիճուկային C3-ի քանակը բավականին ցածր է[11]։

Մորֆոլոգիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
ԹԳՆ-ով հիվանդի երիկամի բիոպտատի մանրադիտակային պատկեր։ Ներկումը Հեմատոքսիլին-Էոզինով

ԹԳՆ-ին բնորոշ փոփոխությունները լավ տեսանելի են մանրադիտակով։

  • Հեմատոքսիլին-էոզինով ներկելու դեպքում լավ նկատելի է մազանոթային պատի դիֆուզ հաստեցումը։
  • Շիֆֆի ռեակտիվով ներկելու դեպքում լավ նկատելի է spike and dome պատկերը։
  • Էլեկտրոնային մանրադիտակով լավ տեսանելի են իմուն դեպոզիտները, ոտիկները կորցրած պոդոցիտները։ Որոշ հատվածներում իմուն դեպոզիտները մաքրվում են։ Արդյունքում գլոմերուլյար բազալ մեմբրանի վրա մնում են խոռոչներ։ Այդ խոռոչնեը հետագայում լցվում են, ինչը բերում է բազալ մեմբրանի հաստեցման։ Հիվանդության հետագա զարգացման դեպքում կարելի է տեսնել գլոմերուլյար սկլերոզը և հիալինոզը։
  • Իմունոֆլուրեսցենտ մանրադիտակով լավ տեսանելի են հակամարմինները և կոմպլեմենտի բաղադրիչները[2][12]։

Մանրադիտակային ուսումնասիրության ժամանակ հնարավոր է նկատել, որ որոշ նեֆրոններ անվնաս են[13]։

Ախտորոշում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Շատ դեպքերում հիվանդությունը մնում է աննկատ և հայտնաբերվում է հանկարծակի՝ մեզի անալիզի միջացով։ ԹԳՆ-ի ախտորոշումը կատարվում է հետևյալ թեստերի հիման վրա․

Բուժում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Երկրորդային ԹԳՆ-ի բուժումն ենթադրում է այն հիվանդության բուժումը, որը պատճառ է հանդիսացել ԹԳՆ-ի զարգացման։

Առաջնային ԹԳՆ-ի բուժման համար օգտագործվում է իմունոսուպրեսիվ թերապիա։ Սակայն պետք է բուժում իրականացնել հիվանդության հետևանքով առաջացած բարդությունների, ինչպիսիք են հիպերտենզիան, հիպերլիպիդեմիան, այտուցը, պրոտեինուրիան, վերացման և կարգավորման համար։ Այս դեպքում կիրառվում են․

Իմունոսուպրեսիվ թերապիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Իմունոսուպրեսիվ թերապիան իրականացվում է եթե գլոմերուլյար ֆիլտրացիայի արագության պրոգրեսիվեղ նվազում, շիճուկային կրեատինինի բարձրացում և պրոտեինուրիա, որը կա 6 ամիս և ավելի[5]։ Կիրառվում են՝

Կանխատեսումներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Հիվանդների մոտ 60%-ի մոտ պահպանվում է պրոտեինուրիան, սակայն միայն 40% հիվանդների մոտ է 2-20 տարվա ընթացքում զարգանում երիկամային անբավարարություն։ Մոտ 10-30% դեպքերում հիվանդության ելքն ավելի բարենպաստ է՝ դիտվում է պրոտեինուրիայի մասնակի կամ ամբողջական ռեմիսիա[2]։

Տերմինոլոգիա

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Թաղանթային գլոմերուլոնեֆրիտ անվանումից բացի, օգտագործվում են նաև թաղանթային նեֆրոպաթիա[15], թաղանթային գլոմերուլոպաթիա[16], թաղանթային նեֆրիտ տերմինները[17]։ Բոոլոր այս տերմինները վերաբերվում են միևնույն հիվանդությանը։

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ Glomerulonephritis 239799, բաժին Membranous Glomerulonephritis(անգլ.) EMedicine կայքում
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 «Robbins Basic Pathology - 10th Edition». www.elsevier.com. Վերցված է 2020 թ․ օգոստոսի 12-ին.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 Johnson, Richard J. (Richard Joseph), 1953- editor. Feehally, John, editor. Floege, Jürgen, editor. Comprehensive clinical nephrology. ISBN 978-0-323-54719-2. OCLC 1047958109. {{cite book}}: |last= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link) CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  4. ↑ «Membranous nephropathy - Symptoms and causes». Mayo Clinic (անգլերեն). Վերցված է 2020 թ․ օգոստոսի 14-ին.
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 Couser, William G. (2017 թ․ հունիսի 7). «Primary Membranous Nephropathy». Clinical Journal of the American Society of Nephrology (անգլերեն). 12 (6): 983–997. doi:10.2215/CJN.11761116. ISSN 1555-9041. PMC 5460716. PMID 28550082.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link)
  6. ↑ Ronco P, Debiec H (2012 թ․ փետրվար). «Pathogenesis of membranous nephropathy: recent advances and future challenges». Nature Reviews. Nephrology. 8 (4): 203–13. doi:10.1038/nrneph.2012.35. PMID 22371247.
  7. ↑ «Renal Pathology». Վերցված է 2008 թ․ նոյեմբերի 25-ին.
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 «UpToDate». www.uptodate.com. Վերցված է 2019 թ․ մայիսի 11-ին.
  9. ↑ Ziakas PD, Giannouli S, Psimenou E, Nakopoulou L, Voulgarelis M (2004 թ․ հուլիս). «Membranous glomerulonephritis in chronic lymphocytic leukemia». American Journal of Hematology. 76 (3): 271–4. doi:10.1002/ajh.20109. PMID 15224365.
  10. ↑ 10,0 10,1 Liu, Wenbin; Gao, Chang; Dai, Haoran; Zheng, Yang; Dong, Zhaocheng; Gao, Yu; Liu, Fei; Zhang, Zihan; Liu, Zhiyuan (2019 թ․ օգոստոսի 6). «Immunological Pathogenesis of Membranous Nephropathy: Focus on PLA2R1 and Its Role». Frontiers in Immunology. 10: 1809. doi:10.3389/fimmu.2019.01809. ISSN 1664-3224. PMC 6691064. PMID 31447839.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link) CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  11. ↑ Menon S, Valentini RP (2010 թ․ օգոստոս). «Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach». Pediatric Nephrology. 25 (8): 1419–28. doi:10.1007/s00467-009-1324-5. PMC 2887508. PMID 19908069.
  12. ↑ «Renal Pathology». Վերցված է 2008 թ․ նոյեմբերի 25-ին.
  13. ↑ Obana M, Nakanishi K, Sako M, Yata N, Nozu K, Tanaka R, Iijima K, Yoshikawa N (2006 թ․ հուլիս). «Segmental membranous glomerulonephritis in children: comparison with global membranous glomerulonephritis». Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 1 (4): 723–9. doi:10.2215/CJN.01211005. PMID 17699279.
  14. ↑ 14,0 14,1 «Membranous nephropathy - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic». www.mayoclinic.org. Վերցված է 2020 թ․ օգոստոսի 18-ին.
  15. ↑ Passerini P, Ponticelli C (2003 թ․ հուլիս). «Corticosteroids, cyclophosphamide, and chlorambucil therapy of membranous nephropathy». Seminars in Nephrology. 23 (4): 355–61. doi:10.1016/S0270-9295(03)00052-4. PMID 12923723.
  16. ↑ Markowitz GS (2001 թ․ մայիս). «Membranous glomerulopathy: emphasis on secondary forms and disease variants». Advances in Anatomic Pathology. 8 (3): 119–25. doi:10.1097/00125480-200105000-00001. PMID 11345236.
  17. ↑ Hallegua D, Wallace DJ, Metzger AL, Rinaldi RZ, Klinenberg JR (2016). «Cyclosporine for lupus membranous nephritis: experience with ten patients and review of the literature». Lupus. 9 (4): 241–51. doi:10.1191/096120300680198935. PMID 10866094.

Արտաքին հղումներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Դասակարգում
Արտաքին աղբյուրներ