Kardiotokografi

Bilde av et CTG-apparat som registrerer fosterets hjerteaktivitet (A) og livmorsammentrekninger (B). Registreringene avgis på tidsakse som printes kontinuerlig eller lagres på datamaskin.

Kardiotokografi (CTG, etter engelsk cardiotocography) er en teknisk undersøkelse til bruk i svangerskap og fødsel som registrerer fosterhjerteaktivitet (kardio-) og livmorsammentrekninger (-toko).^[1]

Bruk

Under fødsel

CTG benyttes under fødsel dersom man behøver kontinuerlig overvåking av fosterets hjerteaktivitet.

Under sterke rier blir oksygentilførselen til fosteret redusert fordi livmorsammentrekningene klemmer på karene i placenta. Dersom placenta har nedsatt funksjon, for eksempel som følge av sykdom hos mor, er fosteret ekstra utsatt for oksygenmangel. Målsettingen med kontinuerlig CTG-overvåkning er å oppdage oksygenmangel hos foster og om nødvendig sette i verk relevante tiltak.^[2]

CTG registrerer også riaktivitet under fødsel. Dersom det er for få eller for svake rier kan de stimuleres med oksytocin.^[3] For kraftige rier kan også behandles medikamentelt.

Før fødsel

CTG kan i spesielle tilfeller benyttes før fødsel for å undersøke fosterets tilstand. Det kalles antenatal CTG, "non-stresstest" eller sparketest.^[4] Eksempler på tilfeller der slik testing er nødvendig er veksthemming hos fosteret, sykdom hos mor, risiko for anemi hos fosteret, flerlingsvangerskap, overtidighet eller prematur vannavgang.

Ved en normal antenatal CTG av minst 20 minutters varighet vil man se at fosteret har forbigående episoder med økt puls (se under akselerasjoner). Det tyder på at fosteret har det bra. Noen ganger må fosteret vekkes ved berøring eller vibroakustisk stimulering for at testen lar seg gjennomføre.

Antenatal CTG registrerer også normale, svake livmorsammentrekninger som ikke alltid merkes av mor. En medisinsk undersøkelse vil se om disse kontraksjonene har innvirkning på fosterets hjerteaktivitet. Noen ganger er det nødvendig å kunstig stimulere livmoraktivitet ved hjelp av oksytocin.

En unormal CTG-registrering vil føre til videre utredning av bakenforliggende årsaker.

Metode

	Fosterets hjerteaktivitet	Livmorsammentrekninger
Eksternt	Et bånd festes rundt mors mage, og registrerer fosterets hjerteaktivitet kontinuerlig. Registreringen skrives ut på papir eller lagres i et dataprogram. Klinikeren må forsikre seg om at det er fosterets hjerteaktivitet som registreres ved å måle mors puls og se at den har en ulik frekvens.	Et annet bånd festes rundt mors mage i høyde med toppen av livmoren. Båndet er sensitivt og registrerer flere sammentrekninger enn det er mulig å føle ved hjelp av hender og fingertupper. Båndet registrerer varighet og frekvens, men ikke styrke på sammentrekningene. Mors leie og tykkelse på magen kan påvirke hvor god registreringen blir.
Internt	En elektrode festes til fosterets hode etter at fosterhinnene er sprukket (vannet har gått). Elektroden kalles skalpelektrode, og gir en teknisk bedre registrering samt mindre risiko for forveksling mellom mors og fosters puls.[5]	Et intrauterint kateter (IUPC) legges inn i livmoren etter at fosterhinnene er sprukket og livmorhalsen har en åpning på minst 1–2 cm. Kateteret registrerer frekvens, varighet, styrke og basaltonus mellom kontraksjonene.

Tolkning^[6]

Norsk gynekologisk forening anbefaler at CTG tolkes etter FIGO sine retningslinjer.^[7][8]

En typisk CTG-registrering for en kvinne som ikke er i fødsel. A: Fosterets hjerteaktivitet; B: Indikator som viser bevegelser følt av mor (registrert ved at mor trykker på en knapp); C: Føtal bevegelse; D: Livmorsammentrekninger

Fosterets hjerteaksjon ligger normalt mellom 110 og 150 slag per minutt. Det skal normalt være en viss variasjon som gjør at CTG-kurven ser taggete ut. Det kalles variabilitet. Fosterets puls skal også øke når fosteret beveger seg. Ved oksygenmangel forandrer mønsteret til hjerteaksjonen og dermed utseendet til CTG-kurven seg.

Variabilitet

Variabilitet er betegnelsen på den stadige endring i fosterets hjerteaktivitet (ikke medregnet akselerasjoner og deselerasjoner). Variabilitet påvirkes av nevrologiske og hormonelle forhold, og deles inn i korttids- og langtidsvariabilitet. Begge er normalt til stede på en CTG-registrering, og gjør at kurven er bølgete og takkete. Mangel på variabilitet gir en flat kurve, og er den viktigste indikatoren på at fosteret lider av kritisk oksygenmangel (hypoksi). Dette sees hyppigst i siste del av fødselen, som kalles utdrivingsfasen.

Nedsatt variabilitet er ikke unormalt i kortere perioder når fosteret sover. En antenatal CTG-registrering må derfor være av en viss lengde for at man ikke skal mistolke registreringen. Ved behov vekkes fosteret med vibroakustisk stimulering.

Basalfrekvens

Basalfrekvens defineres som fosterhjertets snittfrekvens målt over minst 10 minutter, der man ser bort fra akselerasjoner og deselerasjoner. Normalt skal denne ligge mellom 110 og 160 slag i minuttet. Hjertefrekvens på over 170 defineres som uttalt takykardi, og frekvens lavere enn 100 som uttalt bradykardi. Takykardi kan være et tegn på oksygenmangel hos fosteret, men sees også ved mye fosterbevegelser, prematuritet, medfødt hjertefeil, feber hos mor, blødning hos mor, bivirkning av enkelte medikamenter med mer. Bradykardi kan oppstå ved oksygenmangel hos fosteret, eller ved unormalt sterk livmoraktivitet, lavt blodtrykk hos mor, eller det kan forekomme uten noen spesiell årsak.

Akselerasjoner

Akselerasjoner defineres som frekvensøkning fra basalfrekvens på minst 15 slag og med varighet i minst 15 sekunder. En akselerasjon sees som uttrykk for et velfungerende hjerte og nervesystem, og er derfor et viktig tegn på at fosteret har det bra.

Sporadiske akselerasjoner utløses av fosterbevegelser, mens periodiske akselerasjoner utløses av livmorsammentrekninger. Et foster som beveger seg mye under en CTG-registrering, kan utløse en serie av akselerasjoner som til sammen varer i flere minutter, og dette kan gjøre det vanskelig å bedømme basalfrekvens. Serier av akselerasjoner kan også utløses av livmorsammentrekninger. For å få en brukbar CTG-registrering må registreringen vare lenge nok til at slike faser kan passere, og basalfrekvens kan bedømmes.

Sporadiske akselerasjoner kan også utløses ved manipulasjon av livmor eller foster, smertereaksjon hos foster ved påsetting av skalpelektrode eller blodprøvetaking, vekkingsforsøk med ulike stimuli som for eksempel vibroakustisk stimulering, med mer.

Deselerasjoner

En deselerasjon er en kortvarig bradykardi av varighet under 2 minutter. Den ses nesten bestandig i sammenheng med en livmorsammentrekning, og oppstår av ulike årsaker.

Deselerasjoner klassifiseres i uniforme (tidlige og sene) og variable.^[9] De ulike typene skilles fra hverandre basert på utseende og sammenheng i tid med livmorsammentrekninger.

Uniforme deselerasjoner

Uniforme deselerasjoner har vanligvis en myk start og avslutning som gir et rundt utseende. Dypet av deselerasjonen er ofte korrelert til styrken på livmorsammentrekningen. Uniforme deselerasjoner har sjelden tilknytning til en akselerasjon. De deles inn i deres forhold i tid til livmorsammentrekning. Starter deselerasjonen tidlig i en sammentrekning, kalles den tidlig. Starter den sent, kalles den sen.

Tidlige deselerasjoner opphører samtidig som livmorsammentrekningen. De skyldes oftest at omgivende vev trykker på fosterhodet under livmorsammentrekningen. Det påvirker blodstrømmen i fosterets hjerne, og det utløses en refleks som senker hjertefrekvensen til sammentrekningen er over. Tidlige deselerasjoner anses som godartete.

Sene deselerasjoner starter når sammentrekningen er på topp eller kort tid etter, og blir værende en viss tid selv etter at sammentrekningen er over. De er potensielt alvorlige, fordi de kan tyde på oksygenmangel hos fosteret. Det er nødvendig å samtidig vurdere akselerasjoner, variabilitet og basalfrekvens, og dersom disse er normale, er det et godt tegn. Foreligger tegn på takykardi og nedsatt variabilitet, bør forløsning skje omgående.

Variable deselerasjoner

Variable deselerasjoner har et skiftende utseende som kan variere fra en livmorsammentrekning til den neste. Typisk er at hjertefrekvensen faller svært raskt og mye, og henter seg inn igjen like raskt. Det gir et skarpere utseende enn for uniforme deselerasjoner. Variable deselerasjoner har ofte tilknytning til en akselerasjon, som kan komme i forkant og/eller følge etterpå.

Variable deselerasjoner er den vanligste form for deselerasjoner under fødsel. De forekommer både hos friske fostre og hos fostre som har oksygenmangel. De kan være vanskelige å tolke, og må tolkes i sammenheng med basalfrekvens og variabilitet. Leieforandring hos mor kan virke inn på variable deselerasjoner.

Kombinerte deselerasjoner

En kombinert deselerasjon er en kombinasjon av en tidlig eller variabel og en sen deselerasjon. De kan tyde på abnorm livmoraktivitet, som ved overdreven effekt av oksytocin i forbindelse med ristimulering.

Livmoraktivitet

Tokografi er den delen av kardiotokografi som registrerer livmorsammentrekninger. Sammentrekningene fremkommer som en egen kurve der man kan avlese intensitet (målt i mmHg), frekvens, varighet, basaltonus og utseende. Utseendet har stor betydning, i det en normal ri vil starte fra basaltonus, øke raskt i intensitet, ha et rundet utseende ved kontraksjonstoppen og deretter raskt synke til basaltonus.

Betydning i klinisk praksis

Tolkning av CTG er et viktig hjelpemiddel ved vurdering av fosterets tilstand. Håndtering av en risikofødsel bestemmes i stor grad ut fra CTG, blodprøver fra fosteret (pH og laktat) og analyse av fosterets EKG (STAN). En metaanalyse av 13 studier der fødende kvinner enten ble lyttet på regelmessig med jordmorstetoskop (føtoskop) eller kontinuerlig overvåket med CTG, viste at CTG-overvåking ga mindre forekomst av kramper hos det nyfødte barnet, men ingen effekt på sykdom eller dødelighet.^[10] Andre studier har vist at CTG-registrering kan bidra til lavere dødelighet hos det nyfødte barnet.^[11][12] CTG-overvåking gir økt antall operative forløsninger, det vil si keisersnitt eller forløsning med tang eller vakuum, som utgjør en viss risiko for helsen til mor og barn.

Referanser

1. (no) «Kardiotokografi» i Store norske leksikon
2. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Fosterovervakning-under-fodsel-avnavling-og-syre-baseprover-fra-navlesnor/
3. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Stimulering-av-rier/
4. Legeforeningen: CTG
5. Neilson DR Jr, Freeman RK, Mangan S. Signal ambiguity resulting in unexpected outcome with external fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 2008;198:717-24.
6. Ingemarsson, I; Ingemarsson, E. Fosterövervakning med CTG. 2. utgave. Lund: Studentlitteratur; 2006.
7. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/veileder-i-fodselshjelp-2008/kapittel-22-overvaking-under-fodsel-ctg-fotale-blodprovar-ctg-st-analyse-av-foster-ekg/
8. Rooth G, Huch R. FIGO News Guidelines for the use of fetal monitoring. «Arkivert kopi» (PDF). Arkivert fra originalen (PDF) 24. desember 2012. Besøkt 22. februar 2015. . 1987;25:159-167.
9. Hon EH. Electronic evaluation of the fetal heart rate. Am J Obstet Gynecol 1962;83:333.
10. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, Varvarigos I, Guzman ER, Knuppel RA. Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1021-4.
11. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A et al. Comparison of intrapartum electronic fetal monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidaemia at birth. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1021.
12. Chen HY, Chauhan SP, Ananth CV, Vintzileos AM, Abuhamad AZ. Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant mortality in the United States. Am J Obstet Gynecol 2011;204:491-10.