Rotårsaksanalyse

Eksempel på en rotårsaksanalyse

Rotårsaksanalyse er en metode for problemløsning hvor man forsøker å identifisere de bakenforliggende årsakene (rotårsakene) til feil eller problemer.[1] Den brukes mye i IT-drift, industriell produksjon, telekommunikasjon, prosesskontroll, ulykkanalyse (f.eks. i luftfart, jernbanetransport eller atomkraftverk), medisin (for medisinsk diagnose), helsevesenet (f.eks. epidemiologi),[2] samt i endringsstyring, risikostyring og systemanalyse.

Rotsårsaksanalyse er en form for induktiv inferens. Metoden brukes ofte i proaktiv forvaltning, i motsetning til reaktiv håndtering.

Steg

[rediger | rediger kilde]

Det kan kreve både teknisk og statistisk ekspertise for å forstå kompleksiteten i prosessene som undersøkes. Selve rotsårsaksanalysen kan brytes ned til fire steg:

  • Identifiser og beskriv problemet tydelig
  • Lag en tidslinje fra den normale situasjonen inntil problemet oppstår
  • Skill mellom rotårsaken og andre kausale faktorer (f.eks. ved hjelp av hendelseskorrelasjon)
  • Lag et kausalitetsdiagram mellom rotårsaken og problemet

Resultatet fra rotsårsaksanalysen bør brukes til å utføre langsiktige korrigerende tiltak, men dette er ikke en del av selve rotsårsaksanalysen.

Metoder

[rediger | rediger kilde]

Rotsårsaksanalyse fungerer generelt som innputt til en utbedringsprosess hvor korrigerende tiltak tas for å hindre et problem fra å oppstå. Navnet på prosessen varierer på tvers av ulike domener. I henhold til ISO/IEC 31010 kan rotsårsaksanalyse omfatte teknikkene 5 hvorfor, feilmode- og effektanalyse (FMEA), feiltreanalyse, fiskebeindiagram og paretoanalyse.

Generelle prinsipper

[rediger | rediger kilde]

Til tross for de forskjellige tilnærmingene til rotårsaksanalyse og bruk i ulike domener kan man si at en rotårsaksanalyse generelt følger de fire stegene:

  1. Identifisering og beskrivelse: Effektiv problembeskrivelse og hendelsesbeskrivelser (for eksempel av feil) er nyttige og vanligvis nødvendige for å sikre passende utførelse av en rotårsaksanalyse.
  2. Kronologi: Analysen bør beskrive en tidslinje for å gi et grunnlag for å forstå sammenhengen mellom de medvirkende (kausale) faktorene, rotårsaken og problemet som etterforskes.
  3. Differensiering: Ved å korrelere hendelsessekvensen med problemets natur, størrelse, lokasjon og timing, og muligens også med et bibliotek av tidligere analyserte problemer, bør rotårsaksanalysen gjøre det mulig for etterforskeren) å skille mellom rotårsak, kausalitet og ikke-kausalitet. En måte å identifisere rotårsaker er å bruke hierarkiske klynger og datautvinning (f.eks. basert på grafteori). En annen består i å sammenligne den undersøkte situasjonen med tidligere situasjoner som er lagret i et sakbibliotek.
  4. Kausalitetsdiagram: Til slutt bør etterforskeren kunne trekke ut av hendelsessekvensene en delsekvens av viktige hendelser som forklarer problemet, og konvertere dette til et kausalitetsdiagram.

For å være effektiv må rotårsaksanalysen utføres systematisk. Prosessen gir muligheten til å ikke gå glipp av viktige detaljer. Det kreves vanligvis lagarbeid for å få til, og ideelt sett bør alle involverte komme til samme konklusjon. I analyser av flyulykker må forøvrig konklusjoner av undersøkelsen og de grunnleggende årsakene som er identifisert kunne støttes av dokumenterte bevis.[3]

Se også

[rediger | rediger kilde]

Referanser

[rediger | rediger kilde]
  1. ^ See Wilson, Dell & Anderson 1993.
  2. ^ See IATA 2016 and Sofema 2017.
  3. ^ See IATA 2016.