Classificação do cancro da mama

A classificação do cancro da mama divide o cancro da mama em categorias de acordo com diferentes esquemas, cada um deles com base em diferentes critérios e com diferentes finalidades. As principais categorias são os tipos histopatológicos, o grau do tumor, o estádio do tumor e a expressão de proteínas e genes.

A classificação permite selecionar o melhor tratamento. A eficácia de determinado tratamento é avaliada de forma independente para cada um dos tipos de cancro. O tratamento para um tipo de cancro da mama pode não ser eficaz para outros tipos. Alguns cancros da mama são agressivos e colocam a vida em risco, devendo ser tratados de forma igualmente agressiva, o que acarreta efeitos secundários graves. Outros tipos são menos agressivos e podem ser tratados com terapêuticas menos agressivas, como lumpectomia.^[1]

Sistemas

Resumo

Existem vários sistemas para classificar os diferentes tipos de cancro da mama. A classificação dentro de cada um destes sistemas influencia a escolha do tratamento e o prognóstico da doença. A descrição de um cancro da mama deverá preferencialmente incluir todos os aspetos. Uma classificação completa engloba o tipo histopatológico, grau, estádio, estado dos recetores hormonais e a presença ou ausência de determinados genes.

• Histopatologia. Embora o cancro da mama tenha diferentes histopatologias, a vasta maioria dos cancros da mama têm origem no revestimento epitelial dos ductos ou lóbulos da mama e são classificados como carcinoma ductal mamário. Um carcinoma in situ é a proliferação de células cancerosas dentro do tecido epitelial sem que haja ainda invasão do tecido envolvente. Por outro lado, um carcinoma invasivo é o cancro que já invadiu o tecido envolvente.^[2]
• Grau. A avaliação do grau foca-se na comparação entre a aparência das células cancerosas com as células do tecido mamário normal. As células normais de um órgão como a mama são diferenciadas, o que significa que assumem formas específicas que refletem a sua função nesse órgão. As células cancerosas perdem essa diferenciação. No cancro, as células que noemalmente se alinhariam de forma ordenada para formar os ductos lactíferos tornam-se desorganizadas. A divisão celular descontrola-se e os núcleos celulares tornam-se menos uniformes. Os patologistas classificam as células em muito diferenciadas (baixo grau), moderadamente diferenciadas (grau intermédio) ou pouco diferenciadas (alto grau). Quando menos diferenciado for o cancro, pior é o prognóstico.
• Estádio. A classificação TNM para o estadiamento do cancro da mama baseia-se no tamanho do cancro no local do corpo onde teve origem e nos sítios para onde possa eventualmente ter migrado. Estas características são descritas pelo tamanho do tumor (T), se se espalhou ou não para os gânglios linfáticos (N) das axilas, pescoço e interior do peito e, por último, se o tumor apresenta ou não metástases (M). Os tumores de maior tamanho, disseminação e com metástases encontram-se em estádios mais avançados e apresentam pior prognóstico. Os principais estádios são:
  • Estádio 0: corresponde a doença in situ ou à doença de Paget do mamilo. O estádio O é uma condição pré-cancerosa, podendo ser um carcinoma dusctal in situ (CDIS) ou carcinoma lobular in situ (CLIS).
  • Estádios 1–3: o cancro está restrito à mama ou aos gânglios linfáticos regionais.
  • Estádio 4: cancro metastático, que apresenta prognóstico menos favorável.
• Estado dos recetores. As células apresentam recetores na superfície, no citoplasma e no núcleo. Os mensageiros químicos, como as hormonas, ligam-se a estes recetores e provocam alterações na célula. As células cancerosas podem ter ou não muitos tipos diferentes de recetores. Os três recetores mais importantes para a classificação do cancro da mama são o receptor de estrogénio (ER), o recetor de progesterona (PR) e o recetor HER2/neu. As células com ou sem estes recetores são designadas ER positivas (ER+), ER negativas (ER-), PR positivas (PR+), PR negativas (PR-), HER positivas (HER+) e HER negativas (HER-). O cancro cujas células não possuem qualquer um destes recetores designa-se "triplo negativo".
• Classificação baseada no ADN. Existem várias técnicas laboratoriais que analisam o ADN ou ARN das células cancerosas. A observação de determinadas mutações de ADN ou perfis de expressão génica pode orientar a seleção de tratamentos mais adequados, os quais podem incidir especificamente sobre estas mutações ou antever a partir destas alterações quais as terapias não dirigidas que serão mais eficazes.
• Outros sistemas.
  • Os modelos computacionais como o Adjuvant! podem conjugar vários aspetos de classificação de acordo com algoritmos validados e apresentar diagramas para apoio às decisões de tratamento.
  • O índice de prognóstico USC/Van Nuys (VNPI) classifica o carcinoma ductal in situ em categorias de risco com tratamentos específicos associados.
  • A escolha da terapêutica pode ser bastante influenciada pela avaliação das comorbidades.

Histopatologia

A classificação histopatológica baseia-se nas características observáveis ao microscópio ótico de amostras de biópsia. O conjunto dos três tipos histopatológicos mais comuns corresponde a cerca de 75% do total de cancros da mama:

• Carcinoma ductal invasivo - 55% dos cancros da mama^[3]</ref>
• Carcinoma ductal in situ - 13%^[3]
• Carcinoma lobular invasivo - 5%^[3]

A taxa de sobrevivência a cinco anos tanto para os carcinomas ductais e lobulares invasivos foi de aproximadamente 85% em 2003.^[4] Por outro lado, o carcinoma ductal in situ é por si inofensivo, embora no caso de não ser tratado 60% destas lesões se tornem invasivas num prazo de 40 anos.^[5]

Classificação da OMS

A classificação da Organização Mundial de Saúde de tumores da mama, de 2003, que inclui tanto tumores benignos como malignos, recomenda a distinção dos seguintes tipos patológicos:^[6]

Carcinomas da mama invasivos Carcinoma ductal invasivo A maioria são sem outra especificação. Os restantes apresentam os seguintes subtipos: Carcinoma de tipo misto Carcinoma pleomórfico Carcinoma com células gigantes tipo osteoclasto Carcinoma com características de coriocarcinoma Carcinoma com características melanóticas Carcinoma lobular invasivo Carcinoma tubular Carcinoma cribriforme invasivo Carcinoma medular Carcinomas mucinosos e outros tumores com mucina abundante Carcinoma mucinoso Cistoadenocarcinoma e carcinoma mucinoso das células colunares Carcinoma de células em anel de sinete Tumores neuroendócrinos Carcinoma neuroendócrino sólido (carcinoide da mama) Tumor carcinoide atípico Carcinoma de células pequenas Carcinoma neuroendócrino de células grandes Carcinoma papilar invasivo Carcinoma micropapilar invasivo Carcinoma apócrino Carcinomas metaplásicos Carcinomas epiteliais metaplásticos puros Carcinoma de células escamosas da pele Adenocarcinoma com metaplasia das células fusiformes Carcinoma adenoescamoso Carcinoma mucoepidermoide Carcinomas epiteliais/mesenquimais mistos (Outros subtipos de carcinoma metaplástico mamário com grande aceitação que se pensa terem significado clínico, mas que não estão incluídos na classificação da OMS: Carcinoma produtor de matriz Carcinoma de células fusiformes Carcinossarcoma Carcinoma de células escamosas de origem mamária Cacinoma mataplástico com células gigantes osteoclásticas) Carcinoma rico em lípidos Carcinoma secretor Oncocitoma Carcinoma adenóide cistico Carcinoma de células acinares Carcinoma de células claras rico em glicogénio-rich clear cell carcinoma Carcinoma sebáceo Carcinoma inflamatório da mama Carcinoma bilateral da mama Tumores mesenquimais (incluindo sarcoma) Hemangioma Angiomatose Hemangiopericitoma Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa Miofibroblastoma mamário Fibromatose (agressiva) Tumor miofibroblástico inflamatório Lipoma Angiolipoma Tumor de células granulares Neurofibroma Schwannoma Angiossarcoma Lipossarcoma Rabdomiossarcoma Osteossarcoma Leiomioma Leiomiossarcoma

Tumores da mama masculinos Ginecomastia (benigno) Carcinoma In situ Invasivo Linfoma maligno Linfoma não Hodgkin Tumores metastáticos na mama a partir de outros locais no corpo Lesões precursoras Neoplasia lobular carcinoma lobular in situ Lesões intraductais proliferativas Hiperplasia ductal típica Hiperplasia epitelial plana Hiperplasia ductal atípica Carcinoma ductal in situ Carcinoma microinvasivo Neoplasias papilares intraductais Papiloma central Papiloma periférico Papiloma atípico Carcinoma papilar inIntraductal Carcinoma papilar intracístico Lesões epiteliais benignas Adenoses, incluindo variantes Adenose esclerosante Adenose apócrina Adenose de ductos cegos Adenose microglandular Adenose adenomioepitelial Cicatriz radial / lesão esclerosante complexa Adenomas Adenoma tubular Adenoma lactante Adenoma apócrino Adenoma pleomórfico Adenoma ductal Lesões mioepiteliais Mioepiteliose Adenose adenomioepitelial Adenomioepitelioma da mama Mioepitelioma maligno Tumores fibroepiteliais Fibroadenoma Tumor filoide Benigno Limítrofe Maligno Sarcoma estromal periductal de baixo grau Hamartoma mamário Tumores benignos do mamilo Adenoma do mamilo Adenoma siringomatoso Doença de Paget do mamilo Tumores malignos do mamilo Doença de Paget do mamilo

Estado dos recetores

O estado dos recetores é uma avaliação crucial para todos os cancros da mama, uma vez que determina a possibilidade de usar terapêutica dirigida, como o tamofixeno ou o trastuzumab. Estes medicamentos são um dos tratamentos adjuvantes mais eficazes para o cancro da mama. As células cancerosas positivas para o recetor de estrogéneo (ER+) dependem do estrogéneo para crescer, pelo que podem ser tratadas com fármacos que diminuem o efeito do estrogéneo (tamofixeno) ou a própria quantidade de estrogéneo (inibidores da aromatase), sendo as células que geralmente apresentam melhor prognóstico. Antes dos tratamentos modernos, as células HER+ eram as que tinham pior prognóstico,^[7] mas atualmente respondem a fármacos como o anticorpo monoclonal trastuzumab (em combinação com quimioterapia convencional), o que melhorou significativamente o prognóstico.^[8] Por outro lado, não existem terapêuticas dirigidas para o cancro da mama triplo negativo (isto é, sem recetores positivos), pelo que está associado a um prognóstico relativamente pior.^[9][10]

80 a 90% dos cancros da mama ER+ e 40% dos tiplos negativos expressam receptores androgénicos. A ativação destes recetores aparenta suprimir o crescimento do cancro ER+, enquanto no ER- aparenta atuar como promotor do crescimento. Estão a ser desenvolvidos esforços no sentido de utilizar isto como marcador de prognóstico e tratamento.^[11][12]

Subtipos moleculares

O estado dos recetores era tradicionalmente considerado avaliando cada recetor individual (ER, PR, HER2) em separado. No entanto, as novas abordagens avaliam os três recetores em conjunto e consideram também o grau do tumor, de modo a categorizar o cancro em diversas classes moleculares^[13] that have different prognoses^[14] que podem apresentar diferentes respostas a terapêuticas específicas.^[15] Os subtipos moleculares propostos incluem:

• Basaloide: ER-, PR- e HER2-; também designado cancro da mama triplo negativo^[16] A maior parte dos cancros BRCA1 são basaloides.
• Luminal A: ER+ de baixo grau
• Luminal B: ER+ mas frequentemente de grau elevado
• Luminal ER-/AR+: subtipo responsivo ao androgénio recentemente identificado que pode responder ao tratamento anti-hormonal com bicalutamida^[11]
• ERBB2/HER2+: com superexpressão de HER2/neu^[7]
• Mama-normal símile^[14][13][17]
• Claudin-low: classe descoberta recentemente; muitas vezes triplo negativo, mas distinto pelo facto de haver pouca expressão de proteínas de junção celular^[16] incluindo e-caderina^[16] e frequentemente infiltração de linfócitos.^[13][18][19]

Referências

1. Gonzalez-Angulo AM, Morales-Vasquez F, Hortobagyi GN (2007). «Overview of resistance to systemic therapy in patients with breast cancer». Adv. Exp. Med. Biol. Advances in Experimental Medicine and Biology. 608: 1–22. ISBN 978-0-387-74037-9. PMID 17993229. doi:10.1007/978-0-387-74039-3_1 
2. Merck Manual, Professional Edition, Ch. 253, Breast Cancer.
3. Percentage values are from United States statistics 2004. Subtype specific incidences are taken from Table 6 Arquivado em 2013-02-23 na Archive.today (invasivo) e Table 3 Arquivado em 2013-02-23 na Archive.today (in situ) a partir de Eheman CR, Shaw KM, Ryerson AB, Miller JW, Ajani UA, White MC (junho de 2009). «The changing incidence of in situ and invasive ductal and lobular breast carcinomas: United States, 1999–2004». Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 18 (6): 1763–9. PMID 19454615. doi:10.1158/1055-9965.EPI-08-1082 
4. Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM (2004). «Infiltrating lobular carcinoma of the breast: tumor characteristics and clinical outcome». Breast Cancer Res. 6 (3): R149–56. PMC 400666. PMID 15084238. doi:10.1186/bcr767 
5. Evans, A. (2004). «Ductal carcinoma in situ (DCIS): are we overdetecting it?». Breast Cancer Research. 6: P23. doi:10.1186/bcr842  [1]
6. World Health Organization: Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. 2003. ISBN 92-832-2412-4 
7. Molecular origin of cancer: gene-expression signatures in breast cancer, Christos Sotirou and Lajos Pusztai, N Engl J Med 360:790 (2009 Feb 19)
8. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2+ breast cancer. N Engl J Med. 2005; 353:1673-1684 and supplementary appendix.
9. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, Hanna WM, Kahn HK, et al. (1 de agosto de 2007). «Triple-Negative Breast Cancer: Clinical Features and Patterns of Recurrence». American Association for Cancer Research. Clinical Cancer Research. 13 (15 Pt 1): 4429–4434. PMID 17671126. doi:10.1158/1078-0432.CCR-06-3045 
10. «Understanding and Treating Triple-Negative Breast Cancer». Cancer Network. Consultado em 8 de maio de 2010 
11. Lehmann, B. D.; Bauer, J. A.; Chen, X.; Sanders, M. E.; Chakravarthy, A. B.; Shyr, Y.; Pietenpol, J. A. (2011). «Identification of human triple-negative breast cancer subtypes and preclinical models for selection of targeted therapies». Journal of Clinical Investigation. 121 (7): 2750–2767. PMC 3127435. PMID 21633166. doi:10.1172/JCI45014 
12. Hu, R.; Dawood, S.; Holmes, M. D.; Collins, L. C.; Schnitt, S. J.; Cole, K.; Marotti, J. D.; Hankinson, S. E.; Colditz, G. A.; Tamimi, R. M. (2011). «Androgen Receptor Expression and Breast Cancer Survival in Postmenopausal Women». Clinical Cancer Research. 17 (7): 1867–1874. PMC 3076683. PMID 21325075. doi:10.1158/1078-0432.CCR-10-2021 
13. Prat, A.; Perou, C. M. (2011). «Deconstructing the molecular portraits of breast cancer». Molecular Oncology. 5 (1): 5–23. PMID 21147047. doi:10.1016/j.molonc.2010.11.003 
14. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines, Breast Cancer Version 2.2011 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
15. Geyer, F. C.; Marchiò, C.; Reis-Filho, J. S. (2009). «The role of molecular analysis in breast cancer». Pathology. 41 (1): 77–88. PMID 19089743. doi:10.1080/00313020802563536 
16. Perou, C. M. (2011). «Molecular Stratification of Triple-Negative Breast Cancers». The Oncologist. 16: 61–70. doi:10.1634/theoncologist.2011-S1-61 
17. Ross, J. S. (2009). «Multigene Classifiers, Prognostic Factors, and Predictors of Breast Cancer Clinical Outcome». Advances in Anatomic Pathology. 16 (4): 204–215. PMID 19546609. doi:10.1097/PAP.0b013e3181a9d4bf 
18. Herschkowitz, J. I.; Zhao, W.; Zhang, M.; Usary, J.; Murrow, G.; Edwards, D.; Knezevic, J.; Greene, S. B.; Darr, D.; Troester, M. A.; Hilsenbeck, S. G.; Medina, D.; Perou, C. M.; Rosen, J. M. (2011). «Breast Cancer Special Feature: Comparative oncogenomics identifies breast tumors enriched in functional tumor-initiating cells». Proceedings of the National Academy of Sciences. 109 (8): 2778. doi:10.1073/pnas.1018862108 
19. Harrell, J. C.; Prat, A.; Parker, J. S.; Fan, C.; He, X.; Carey, L.; Anders, C.; Ewend, M.; Perou, C. M. (2011). «Genomic analysis identifies unique signatures predictive of brain, lung, and liver relapse». Breast Cancer Research and Treatment. 132 (2): 523–535. PMC 3303043. PMID 21671017. doi:10.1007/s10549-011-1619-7