Konizacija
| Konizacija grlića materice | |
|---|---|
 Neka od područja na grliću materice na kojima se vrši konizacija karcinoma u prvom stadijumu bolesti | |
| ICD-9-CM | 67.2 |
Konizacija ili konizacija grlića materice je dijagnostička i terapijska metoda u ginekologiji kojom se hirurškim metodama, uz pomoć električnog ili laserskog noža vrši duboko isecanje grlića materice u obliku konusa. Bazu konusa čini površina vrata materice koja je usmerena prema dole. Širina cirkularnog reza vodi se i kontroliše uz pomoć prethodno urađene jodne probe ili kolposkopski. Uz konizaciju ranije se obavezno obavljala i frakcionirana kiretaza, dok je danas to samo fakultativni zahvat uz konizaciju, rezervisan za peri i postmenopauzalne pacijentkinje.
Konikotpmija se smatra uspešnom ako se sve suspektne promene nađu unutar baze konuse. Pri tome dubina i širinu konusa određuje se ne samo prema jodnoj probi ili kolposkopskom nalazu; već i prema životnoj dobi pacijentkinje, kao i prema reproduktivnoj anamnezi (paritetu), tako da je u načelu konus kod mlađih žena je plitak i široke baze, za razliku od starijih pacijentkinja kod kojih konus može biti uže baze, i pruža se visoko u cervikalni kanal skoro do samog unutrašnjeg ušća grlica materice.[1]
Rak grlića materice drugi je po učestalosti karcinom kod žena u razvijenim zemljama sveta. Učestalost invazivnog raka grlića materice iako se smanjuje, karcinom in situ se povećava za 2% godišnje, u razvijenim zemljama.[2][3]
Rak grlića materice razvija se polako i obično mu prethode prekancerozna stanja koja se mogu izlečiti u 100% slučajeva pravovremenom konizacijom i drugim metodama lečenja. Kod kasnijih stadijuma izlečenje se može očekivati samo kod jedne trećine ili kod 30% bolesnica.[4]
Savremena shvatanja o etiologiji i patogenezi cervikalnih intraepitelnih neoplazija (CIN), kao i relativno dug period njihove evolucije, pružaju dobre mogućnosti za rano otkrivanje i efikasno lečenje. Sa terapijskog aspekta gledanja na borbu protiv cervikalnog karcinoma, značajno je istaći da proces njegovog nastanka iz CIN-a traje između 5 i 15 godina i da je to period uspešnog lečenja njegovih predstadijuma, konizacijom.[2]
Konizacija je indikovana u cilju dijagnostike i lečenja mnogih promena na grliću materice, ali su među njima svavako najvažnije intraepitelijalna lezije težeg stepena, odnosno intraepitelijalni karcinomi.
Konizacija koja se vrši samo na osnovu upečatljivih citoloških nalaza brisa (Papanikolau test), danas je prošlost, jer se pre svake konizacije mora obaviti detaljna kolposkopija i eventualno histopatološki pregledo tkiva (biopsija) sluzokože materice.
Takođe zbog mogućih komplikacija u toku ošte anestezije i same konizacije neophodan je konsultativni pregled interniste i anesteziologa, i pregled krvi sa faktorima koagulacije (zbog mogućeg krvarenja)
U vreme postupka, pacijentica ne bi trebalo da ima menstruaciju, zbog manjeg gubitka krvi tokom operacije, i zato konizaciju treba raditi u prvoj polovini ciklusa. Na dan operacije pacijentica ne bi trebalo da konzumira hranu i pića.
Potrebe za radikalnim hirurškim pristupima na grliću materice, značajno su su se smanjile upotrebom brojnih metoda konizacije, koje mogu biti: konizacija nožem, termokoagulacijom, elektrokoagulacijom, radiokoagulacijom, laservaporizacija, sonokoagulacija, loopkonizacija, loop ekscizija, laserkonizacija, sonokoagulacija, sonokavitacija i sonokonizacija. Međutim, i pored ovoliko brojnih metoda konizacije i dalje su klasične metode lečenja kao što je histerektomija i radikalna histerktomija kod neblagovremeno otkrivenih i neadekvatno lečenih slučajeva prekanceroznih promena na grliću materice često metode izbora.
Ova vrsta konizacije je hirurški zahvat kojim se (skalpelom) odstranjuje promenjeni deo vrata materice. Nakon odstranjenja konusa obično se izvede tzv. plastika grliža, kakao bi se izvršilo modeliranje ostatak vrata materice i time smanjila mogućnost postoperativnog krvarenja.
Konizacija nožem iako je najčešće i primarno dijagnostička, može biti terapijska hirurška metoda. Izvodi se, u pravilu, u opštoj anesteziji, sa postopertivnim boravkom u bolnici od tri do četiri dana.
Konačnu dijagnozu promena uklonjenih konizacijom postavlja patolog, serijskim mikroskopskim pregledom odstranjenog konusa. Patolog takođe procenjuje i zahvaćenost ivica i vrha konusa, što je prognostički bitan činilac za konačno izlečenje pacijentkinje.[5]
Kako je u cervikalne intraepitelne neoplazije potreban što poštedniji, a opet dovoljan oblik lečenja, koji će omogućiti odstranjenje abnormalnih promena u celini, ali neće ostaviti značajnije posledice na reproduktivni sistem žene, s obzirom da su ovom patologijom obuhvaćene pretežno žene reproduktivnog i adolescentnog doba, osmišljena je savremenija metoda konizacije - eksicija transformacijskih zona (LETZ).
Ovim zahvatom odstranjuje se transformacijska zona vrata materice, tj. zona koja je živo područje na granici između višeslojnog pločastog epitela, koji spolja prekriva vrat materice i cilindričnog epitela, koji oblaže unutrašnjost kanala koji vodi u šupljinu materice. To je područje gde se nalazi i nezreli metaplastične epitel, koji je najosetljiviji na delovanje onkogenih činilaca.
Metoda se zasniva na primeni niskovoltažne dijatermijske petlje - električne omče, pri čemu se istovremeno vrši sečenja tkiva i koagulacije duž linije reza. U svakodnevnoj upotrebi LETZ ne označava samu tehniku - upotrebu električne omče, i ne samo za odstranjivanje transformacijske zone, već i metodu za uzimanje uzoraka tkiva vrata materice sa bilo kog njegovog dela, što se naziva LETZ biopsija, kao i metodu za odstranjivanje dela vrata materice u obliku konusa - LETZ konizacija.
Odstranjeni komad tkiva vrata materice potom se u laboratoriji patohistološki procenjuju.
LETZ je minimalno invazivni zahvat jer se rezom ne ide toliko u dubinu vrata materice, već je otklanjanje tkiva površnije, što može biti i mač sa dve oštrice. Naime, tek nakon zahvata i histološke provere odstranjenog tkiva može se tačno utvrditi da li je lezija otklonjena u celini. Kako visokofrekventna struja koaguliše krvne sudove, krvarenje je pri zahvatu oskudnije, a plastika grlića je nepotrebna. Zbog svog poštednog karaktera, ova metoda se posebno preporučuje ženama koje još nisu rađale.
Primena ultrazvucnih aparata u lečenju CIN-a ima tri osnovne tehnike; sečenje, koagulacija i kavitacija (kavitron). Koagulaceione i kavitacione tehnike se najčesće koriste za uklanjanje promena stepena CIN 1 i CIN 2, dok se tehnika sečenja koristi za uklanjanje težih promene kao što su CIN 2 i CIN 3.
Sve metode su bezbolne, ne zahtevaju primenu opšte i lokalne anestezije. Krvarenje je nešto obilnije nego kod primene lasera, ali kolateralna oštećenja tkiva su minimalna (što je posebno važno kod mladih ososba), a leukoreja kao postintervencijska komplikacija se ne javlja. Komplikacije osim blažeg krvarenja nisu evidentirane.
Metodom rezanja dobijaju se najbolji isečci tkiva za histopatološke pregled.
Poređenja radi nagorelost resekcionih ivica tkiva je veoma izražena sečenjem radiotalasima, u značajno meri je manje kod primene lasera, dok kod primene ultrazvučnog noža ona ne postoji. Oporavak pacijenta je najkraći i najkomforniji u odnosu na sve ostale metode.
Laserska konizacija koja se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji, karakteriše se minimalnim postopertivnim krvarenjem zbog toga što laserski zrak istovremeno reže, koaguliše i zatvara sve krvne sudove čiji je prečnik manji od 1 milimetra.[6]
Laserska konizacija se najčesce izvodi pod uvećanjem (kolposkopa, kolposkopske kamere ili teleskopskih-hirurških naočara. Na osnovu podataka iz istraživanja da 99,8% CIN lezija nisu dublje od 4 mm, konizacija koja zahvata transformaciono zonu i tkiva do dubine od 7 mm može biti zadovoljavajuća u dijagnostička i terapijska metoda.[7]
Intervencija u najvećem broju slučajeva traje 10-15 minuti u zavisnosti od veličine konusa i odabrane snage laserskog zraka. Rad na većim snagma ubrzava proceduru ali proporcionalno tome širi zonu nekroze, dok rad na manjim snagama intervenciju čini sporijom ali se izuzetno čistim konusom i zonom nekroze koja je manja od 1 mm što u olakšava histopatološki pregled i čini ga pouzdanijim.[8][9]
Iako po svom obimu konizacija nije velik hirurški zahvat, stopa komplikacija relativno je visoka. Prema periodu javljanja u odnosu na konizaciju grlića komplikacije mogu biti rane i kasna.[10][11]
- Jače, nekontrolisano krvarenje
Ovo je najčešća rana komplikacija zahvata, koje se javlja u 6—7% slučajeva. Ova vrsta krvarenja može da zahteva transfuziju krvi ili krvnih komponenti, a u slučaju životno ugrožavajućeg krvarenja i histerektomiju (odstranjenje materice).
- Povrede susednih organa
Najćešće, povrede su lokalizovane na: krvnim sudovima, crevima, mokraćnoj bešikci, ureteru). Rrizik je veći nakon prethodnih operacija, sa priraslicama ili poremećenom anatomijom
- Infekcije
Infekcije mogu biti: upala materici, urinarnog trakta, pluća, trbušne maramice.
- Tromboza i tromboembolija
U izuzetnim slučajevima postoji mogućnost stvaranja krvnih ugrušaka i začepljenja krvnih sudova
Deo pacijentkinja (oko 4%) može imati kasnije komplikacje u vidu problema sa začećem trudnoće, spontanim pobačajem ili prevremenim porođajem (1%).
- ↑ Giles J A, Walker P G, Chalk P A F: Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) by Radical Electrocogulation Diathermy: 5 Years' Experience. Br J Obstet Gynecol. 1987; 94:1089-1093.
- ↑ 2,0 2,1 Branko Stanimirović i saradnici, Patologija cerviksa vagine i vulve, Elit-Medica, Beograd, 1999., str. 3, 23, 55, 67.
- ↑ Đorđević M., Mitrović N.: Maligna oboljenja u Srbiji krajem XX veka (istine i zablude), Beograd, 1995.
- ↑ Clarke, E.A., Anderson T.W.: Does screening by Pap(smears help prevent cervical cancer), Lancet, II, 1-4, 1979.
- ↑ Solomon, D.: The Bethesda system for reporting cervical vaginal cytological diagnoses. Acta cytologica,33, 567-574 (1989).
- ↑ Baggish M S, Dorsey J H: Carbon Dioxide Laser for Combination Excisional- Vaporization Conication. Am J Obstet Gynecol. 1985; 151:23-27
- ↑ Evans A S, Monaghan J M: The Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia Using the Carbon Dioxide Laser. Br J Obstet Gynecol. 1983; 90:553-556.
- ↑ Jordan I A, Woodman C B, Mylotte M J, Emens J M, William D R, MacAlary M, Wade-Evans T: The Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia by Laser Vaporization. Br J Obstet Gynecol. 1985; 92:394-398
- ↑ Burke L, Covell L C, Antonioli D: CO2 Laser Therapy of CIN, Factors Determining Success Rates. Laser Surg Med. 1980; 1:113-122.9. Baggish M: High Power Density Carbon Dioxide Laser Therapy for Early Cervical Neoplasia. Arc Jo Obstet Gynecol. 1980; 136:117-125.
- ↑ Wright V C, Davies E M: The Conservative Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia The Use of Cryosurgery and the Carbon Dioxide Laser. Br J Obstet Gynecol 1981; 88:663-668.
- ↑ Larsson G, Gullberg B, Grundsell H: A Comparison of Complications of Laser and Cold Knife Conication. Obstet Gynecol. 1983; 62:213-217