Submisión química

A submisión química (do equivalente francés soumission chimique, semellante ao inglés Drug-Facilitated Sexual Assault, DFSA) foi descrita en 1982^[1] para referirse á administración dun produto a unha persoa sen o seu coñecemento para provocar unha modificación do seu grao de vixilancia, do seu estado de consciencia e da súa capacidade de xuízo, con fins delituosos (roubo) ou criminais (a agresión sexual é o máis común)^[2]. Na práctica as vítimas están durmidas ou ben espertas, pero baixo o control do agresor^[3].

Características

Aínda que o termo submisión química, en sentido estrito, se aplica á administración de substancias sen o consentimento da vítima, a maioría dos casos refírense a agresións sexuais e poden ser cometidas en tres tipos de circunstancias^[4]:

• Inxestión involuntaria da substancia, (sen o coñecemento da vítima).
• Inxestión voluntaria e involuntaria de substancias. A persoa toma algunha substancia (xeralmente alcohol) voluntariamente, pero a esta engádeselle outra, que a vítima toma de xeito involuntario e non consciente.
• Inxestión voluntaria dalgunha substancia por parte da vítima, que a fai mais vulnerable, o que é aproveitado polo agresor. Trátase nestes casos de agresións oportunistas.

Características clínicas

A submisión química caracterízase, dende un punto de vista clínico, por:

• Rango variable de inconsciencia (depresión do SNC). Pode chegar á parálise corporal, incluíndo a capacidade de fala. Deste xeito, a vítima non ofrece resistencia. De aí que se usen estas substancias, para evitar a agresión física e facilitar a realización do delito. A depresión do SNC pode chegar a un alto grao, podendo causar parada respiratoria, coma ou falecemento.
• Amnesia anterógrada. É a incapacidade de memorizar feitos novos, o que limita a información fornecida pola vítima, ao mesmo tempo que a atrasa, dificultando a toma precoz de mostras biolóxicas. Así, a persoa non recorda nada do acontecido durante o efecto da droga ou fármaco durante un período de varias horas. Esta característica agudiza o desamparo da vítima ante a xustiza.
• Desinhibición. Fai que a vítima poida admitir situacións e adoptar comportamentos que consideraría inaceptables nun estado de consciencia normal.
• Pode haber un cadro de alucinacións ou pesadelos, sobre todo se a substancia consumida é a ketamina.

A suma destes efectos leva a unha clara indefensión da persoa sometida á substancia^[5][6].

Epidemioloxía

No estado español non existe ningún estudo epidemiolóxico sobre a incidencia e prevalencia da submisión química. No resto dos países onde se fixeron, refírense na maioría dos casos a agresións sexuais. Segundo varios estudos, un factor clave que incrementa os efectos sedantes e desinhibidores da substancia administrada ao individuo, é o consumo de xeito voluntario de alcohol ou cánnabis, que se consideran factores de risco da submisión química.

Nun estudo realizado en Australia entre os anos 2003 e 2004, do total de agresións sexuais, o 17,5% foron por submisión química. O 95% eran mulleres e, como dato relevante, o 77% consumiron voluntariamente ata 4 bebidas alcohólicas; un 46%, tamén de xeito voluntario, psicofármacos; e un 35% admitiu o consumo de drogas recreativas. Debido ao aumento de casos de submisión química nestes últimos anos, estanse levando a cabo en varios países, como Francia e Reino Unido, proxectos de investigación e establecemento de protocolos de actuación para estas situacións^[7].

A vítima e o agresor

A maioría das vítimas son mulleres novas. Nos últimos anos a literatura médica e os medios de comunicación notificaron múltiples casos de submisión química. O cadro típico é o dunha muller nova que consumiu bebidas alcohólicas e que esperta nun lugar descoñecido, semiespida sen saber ben o que ocorreu, pero coa sensación de ter sido asaltada sexualmente^[3],^[4]. No momento do exame clínico no servizo de urxencias, non se presentan síntomas específicos, habitualmente neurolóxicos, e a anamnese pode ser complicada (amnesia total ou parcial dos feitos, problemas de vixilancia e de comportamento e confusión). Comparados con outro tipo de agresións sexuais, os casos de submisión química presentan un período de latencia maior en solicitar asistencia médica, implican con menor frecuencia á policía e asócianse a unha menor incidencia de lesións xenitais e extra-xenitais^[8].

Nos casos de agresión sexual a vítima é habitual que sexa unha muller nova, menor de 30 anos, aínda que tamén se describiron casos en maiores de 60. Igualmente existen casos descritos en homes, sobre todo se se trata de roubos. Os nenos poden ser vítimas de pedófilos ou de coñecidos da familia, e mesmo ser “drogados” polos propios familiares ou coidadores para non causaren problemas. O agresor, nos casos de agresión sexual, a miúdo é un home, que ata nun 70% dos casos é un coñecido da vítima, ben un amigo, unha antiga parella, un veciño ou un coñecido recente. Nos casos de roubo ou agresión a nenos pode ser tanto un home coma unha muller, e incluso un familiar. Tamén existen casos de agresións sexuais por parte do persoal sanitario a pacientes, pois as profesións sanitarias ofrecen condicións idóneas para este tipo de abusos^[7].

Substancias utilizadas

As propiedades fundamentais da substancia ideal son:

• Incolora, inodora e insípida, para que pase desapercibida ao ser inxerida inconscientemente por un individuo.
• De efecto rápido e curto, para non levantar sospeitas, e activa a baixas doses;
• Hidrosoluble e de absorción vía oral, xa que a miúdo se asocia a etanol.
• Síntomas inespecíficos, o que dificulta moito o diagnóstico.

As drogas ou fármacos usados serán sedantes/hipnóticos, anestésicos ou depresores do sistema nervioso central. Entre as substancias máis usadas e de fácil adquisición están o alcohol etílico, as benzodiazepinas (destacando flunitracepam e alprazolam), os barbitúricos , os cannabinoides, GHB (ácido gamma hidroxi amino butírico), os hipnóticos de nova xeración (zolpidem) e o resto de drogas de abuso (opiáceos, cocaína e derivados alucinóxenos)^[7].

De entre todas elas o alcohol etílico é a substancia ideal, soa ou asociada a outras drogas. Está presente no 75% dos casos de submisión química. Estímase que a concentración de alcohol no sangue podería chegar nalgúns casos aos 2.5g/l, cantidade bastante elevada para xustificar todo o cadro clínico que se asocia a estes casos (desinhibición, amnesia...). A cuestión é a importante discordancia que existe case sempre entre a cantidade consumida segundo a vítima e as concentracións atopadas no sangue. Isto podería explicarse por dúas circunstancias: ou ben a vítima non é realmente consciente da cantidade consumida ou o agresor engadiu máis alcohol a súa bebida sen o seu coñecemento.

Pola súa banda as benzodiazepinas son os fármacos sedantes máis prescritos nas sociedades desenvolvidas e, por tanto, son fáciles de conseguir. Entre os seus efectos secundarios figuran a tríade desinhibición/amnesia anterógrada/automatismo. As máis empregadas nestes casos son as que se eliminan rapidamente, como triazolam, oxazepam e flunitrazepam. Tamén descubríronse casos de submisión con lorazepam, bromazepam, clonazepam e alprazolam. Nos Estados Unidos prohibiuse o flunitrazepam (Rohypnol®) debido ao elevado número de casos de submisión no que estaba implicado^[7].

Detección

Non existe un protocolo establecido para o diagnóstico destas intoxicacións. É preciso realizar unha anamnese completa do caso, facendo fincapé nas circunstancias, sintomatoloxía e tempo transcorrido. Isto non é doado de conseguir, xa que os síntomas son inespecíficos, habitualmente neurolóxicos, e a vítima presenta a miúdo unha amnesia parcial ou total dos feitos. Unha sospeita diagnóstica é clave para o diagnóstico, xa que un atraso en dita sospeita limita moito as posibilidades da confirmación diagnóstica. Esta faise mediante análises toxicolóxicas, previa recollida das mostras biolóxicas oportunas, que poñan de manifesto a presenza da substancia química ante un cadro clínico destas características^[7].

Toma de mostras

É imprescindible actuar rápido na recollida de mostras para a análise toxicolóxica, antes de que as substancias se eliminen do organismo. Isto non sempre é non é doado, xa que a vítima, na maioría dos casos, tarda en acudir aos especialistas. As mostras que deben ser recollidas son:

• Sangue: a presenza da substancia informa do consumo recente. Un resultado negativo non exclúe o cadro, xa que a rápida eliminación das substancias e a tardanza da vítima en acudir a urxencias fan improbable atopalas nesta mostra.
• Cabelo: a mostra obtense unhas 3 semanas despois da agresión, e debe recollerse da zona da caluga. Así, poderase detectar a substancia moito tempo despois de que fose consumida, e poder coñecer se é un consumo crónico ou puntual^[7].
• Suor: recollerase a suor grazas a uns parches colocados durante uns 3-7 días. Este tipo de mostra está recomendado pola asociación de toxicólogos norteamericanos^[9].
• Ouriños: informa tamén do consumo recente da substancia. Na seguinte táboa pódese ver o momento idóneo para a toma de mostra de ouriños, segundo as drogas máis usadas:^[10]

Droga	Consumo agudo	Consumo crónico
Anfetaminas	1 día	Varias semanas
Barbitúricos	Acción curta: 1 día Acción longa: 2-3 semanas
Benzodiazepinas	3 días	4-6 semanas
Codeína/morfina	2-4 días	Varios días
Metabolitos de cocaína	2-3 días
GHB	3-10 horas	12-24 horas
Metadona	2-3 días	1-2 semanas
Fenciclidina	Ata 1 semana	1-2 semanas
Propoxifeno	1-2 días	Varios días
Marihuana	Un so cigarro: 4 días Consumo moderado: 10 días Consumo intenso: 4-6 semanas Inhalación pasiva: negativo

As mostras deben ir acompañadas dunha ficha ca información clínica mais relevante do caso, que será de grande axuda no laboratorio para a orientación das análises, ó dirixir os estudos cara a unha substancia ou substancias concretas, xa que o abano de posibles axentes químicos é moi amplo. Aínda así a detección de casos de submisión química non é nada doada. O laboratorio de toxicoloxía que analice estes casos ten que dispor de probas e técnicas que detecten cantidades traza das substancias mencionadas, e non tódolos laboratorios dispoñen de métodos con tan alta precisión e sensibilidade^[7].

Tratamento

É recomendable aplicar un tratamento de soporte, pero con moito coidado para non alterar os resultados das análises. Na maioría dos casos non se precisa un ingreso (a alteración da consciencia non é maior a 6 horas e non é común unha depresión significativa). Debe terse presente o posible contaxio de doenzas de transmisións sexual, como a clamidia, a gonococia ou a sífilis, ademais de comprobar se existe ou non un embarazo non desexado. Casos especiais a tratar son posibles traumatismos e trauma psicolóxico ou depresión, ademais das xa citadas ETS^[7],^[6].

Notas

1. Poyen B, Rodor F, Jouve-Bestagne M-J et al. Thérapie 1982; 37: 675-8
2. Kind,P. Cirimele M et al. Ann.Toxicol.Anal. 2002; 14(4) :361-4
3. Saint-Martin P, Furet Y, O-Byrne P, Bouyssy M, Paintaud G, Autret-Leca E. Thérapie 2006;61(2)145-150
4. Abarbanel G. "The victim". En: LeBeau MA., Mozayani A. (eds.): Drug-Facilitated Sexual Assault—A Forensic Handbook, Academic Press, London 2001, pp. 1-37
5. M.López-Rivadulla, A.Cruz-Landeira, O.Quintela et al., Submisión química: antecedentes, situación actual y perspectivas,protocolos de actuación para estudios multicéntricos
6. Carson R. Harris, MD., Manual de Toxicología para médicos, 1ª Edición, Elsevier Masson, Barcelona, 2008
7. A.Cruz-Landeira et al., Sumisión química: epidemiología y claves para su diagnóstico, Med Clin, Barcelona, 2008; 131(20):783-9.
8. Gaulier JM; Fonteau F; Jouanel E; Lachâtre G . Ann Biol Clin (Paris) 2004 Sep-Oct; Vol. 62 (5), pp. 529-38
9. LeBeau M, Andollo W, Leeran W, Baselt R, Cone E, Finkle B et al. Recommendations for toxicological investigation of Drug-Facilitated Sexual Assault. J.Forensic Sci. 1999; 44(1): 227-230
10. Adaptada de Carson R. Harris, MD., Manual de Toxicoloxía para médicos, 1ª edición. Barcelona, 2008