השתלת איברים

השתלת איברים היא טכנולוגיה רפואית שהתפתחה במחצית השנייה של המאה ה-20. בטכנולוגיה זו מוחלפים איברים, חלקי איברים או רקמות שהגיעו לאי-ספיקה סופנית באיברים, חלקי איברים או רקמות תקינים.

השתלות איברים נעשות לרוב בבני אדם, פרט למקרים שבהן נערכות השתלת איברים בבעלי חיים, בעיקר לצורך מחקר, לימוד והתנסות.

האיבר המושתל יכול להיות מאותו אדם לעצמו (כמו בהשתלת רקמות), מאדם (חי או מת) לאדם אחר, או ממין אחד למין אחר (קסנוטרנספלנטציה). איברים מושתלים יכולים להיות מלאכותיים או טבעיים, שלמים או חלקי איברים (כמו שסתומים, רקמות וכדומה).

סוגי השתלות

כיום קיימים סוגים רבים של השתלות איברים, חלקי איברים ורקמות, ובהם השתלות לב, ריאה, כבד, כליה, לבלב, קרנית העין, עור, עצם, מח עצם וכלי דם. בעת האחרונה החלו לבצע השתלות ניסיוניות של גפיים, והשתלות פנים. כמו כן, ישנן השתלות של איברים וחלקי איברים מלאכותיים כגון קוצבי לב, שסתומי לב וחלקי מפרק תותבים.

השתלת היד הראשונה בוצעה בליון שבצרפת בשנת 1998, כאשר בהליך שנמשך 14 שעות חיבר צוות בינלאומי של כירורגים את ידו של אדם מת לזרועו של קלינט האלם בן ה-48 מאוסטרליה. עשור לאחר מכן, בשנת 2008 הושתלו בגרמניה שתי ידיים מאדם מת, בחקלאי בן 54 על ידי צוות שמנה 30 רופאים בניתוח שארך 15 שעות.^[1]

השתלת העין המלאכותית הראשונה והיחידה שהצליחה (נכון ל-2005) בוצעה ב-17 בינואר בארצות הברית, כאשר ג'רמיה טיהאן שאיבד את מאור עיניו לתקופה של 36 שנים שב לראות בזכות עין מלאכותית שפיתח ויליאם דובאל.

מקור האיברים

ראו גם – קצירת איברים

האיברים המשמשים בהשתלות מגיעים מתרומת איברים מהחי או מהמת. במקרה מוות מתקבלת הסכמה מראש או של המשפחה לקצירת האיבר מהמת. כאשר ניתן תשלום עבור התרומה, הדבר מכונה סחר באיברים.

מראשית שנות ה-90 של המאה ה-20 הוחל להשתמש גם בתורמים מתים שמתו מוות מוחי, בעיקר על ידי קבוצת משתילי האיברים מפיטסבורג שבארצות הברית. הבעיה המרכזית בלקיחת איברים להשתלה בשיטה זו היא ההרס של האיברים לאחר הפסקת זרימת הדם. כדי למנוע זאת יש לצנן את האיברים לפני שהם נפגעים. בשיטה אחת משתמשים בחולים שמתו מוות לבבי פתאומי, כגון לאחר חבלת ראש קשה או דום לב פתאומי, ובדרך כלל כאשר הדבר קורה בחדר מיון.

על מנת לשמר את האיברים להשתלה יש לנקוט בשורה של צעדים רפואיים בתורם שהוגדר כמת מוות מוחי, הכוללים שמירה על ערכים תקינים של לחץ הדם, אלקטרוליטים, מאזן חומצי-בסיסי, ריווי החמצן, חום הגוף, תפקודי קרישת הדם, מצב הורמונלי ועוד. יתר על כן, אמצעי שימור מתוחכמים ויעילים מאפשרים את החיות של האיברים למשך שעות רבות, ובכך מאפשרים העברה יעילה של איברים ממרכזים רפואיים מרוחקים. הזמן העובר בין ניתוק האיבר מהתורם המת לבין תחילת שימורו נקרא תקופת האיסכמיה החמה, והזמן העובר בין תחילת הליכי השימור לבין חידוש אספקת הדם לאיבר הנתרם מכונה תקופת האיסכמיה הקרה. בתקופות האיסכמיה מצטברים חומרים רעילים בתאים, אשר גורמים לנזק ולהרס האיברים. על כן, ככל שתקופות האיסכמיה קצרות יותר, כך סיכויי האיבר המושתל לתפקד בצורה תקינה גדולים יותר. השימור מתבצע על ידי הזלפת תמיסות מיוחדות לכלי הדם של האיברים הנתרמים, כשהם מקוררים. השילוב בין ההרכבים הכימיים של התמיסות לבין קירור האיברים באמצעותם מפחית את יצירת החומרים הרעילים. מקובל להמליץ על זמן שימור של שתל כליה עד 24 שעות, שתל כבד עד 16 שעות, שתל לבלב עד 10 שעות, ושתלי לב וריאות עד 3 שעות.

היסטוריה של השתלות איברים באדם

השתלת האיברים המוצלחת הראשונה באדם בוצעה בשנת 1954 בבוסטון שבארצות הברית כאשר המנתח ג'וזף מוריי הצליח לקחת כליה מאדם ולהשתילה באחיו התאום. השתלה זו התאפשרה בשל העובדה שהייתה התאמה מלאה בין התורם והנתרם בשל היותם תאומים זהים; לולא כן, הייתה המערכת החיסונית של הנתרם דוחה את ההשתלה. הצלחה זו פתחה פתח לניסיונות השתלה באיברים אחרים שהשתלתם נחשבת למסובכת יותר.

ב-1963 הושתלה ריאה בגופו של אדם אשר סבל מסרטן ריאות. ההשתלה אמנם עברה בהצלחה, אך המושתל נפטר 18 יום לאחר מכן, בעקבות כשל בכליותיו.

ב-1967 ביצע תומאס סטרזל השתלת הכבד מוצלחת ראשונה באדם. באותה שנה, ב-3 בדצמבר, בבית החולים "חרוטה סכור" (Groote Schuur) בקייפטאון, דרום אפריקה בוצעה השתלת הלב המוצלחת הראשונה. צוות של 30 רופאים שבראשם פרופסור כריסטיאן בארנרד השתיל לב בגופו של אדם (לואיס ושקנסקי). הניתוח עבר בהצלחה אך בשל מינון גבוה של תרופות המדכאות את המערכת החיסונית נותר המושתל חשוף לזיהומים, דבר שהוביל למותו לאחר 18 יום בשל זיהום.

השתלת הלב השנייה התרחשה ב-2 בינואר ב-1968 כאשר ד"ר ברנארד השתיל בגופו של אדם "לבן" לב מגופו של תורם מגזע "מעורב", דבר שהוביל לסערה ציבורית גדולה בדרום אפריקה הגזענית של אותה תקופה. הניתוח הצליח והמטופל שרד כ-19 חודשים וחצי לאחריו, דבר שנחשב להצלחה גדולה במושגים של אותם ימים.

בשנת 1983 הוצגה לעולם התרופה ציקלוספורין המדכאת בהצלחה וללא סיכון משמעותי את המערכת החיסונית באדם, ומאפשרת בכך את קליטתו של האיבר המושתל. תרופה זו הובילה לפריצת דרך משמעותית, ובעקבותיה הליך השתלת איברים נעשה נפוץ בעולם, עד שבשנת 2001 בוצעו השתלות איברים בכ-2100 מטופלים ב-160 בתי חולים בארצות הברית לבדה. נתוני ההצלחה היו בין 80 ל-90 אחוזים.

בשנת 2005 נערכה השתלת פנים ראשונה (השתלה חלקית) לאיזבל דינואר, וב-2010 בוצעה בספרד ההשתלה המלאה הראשונה של פנים. בשנת 2011 נערכה השתלת רגליים ראשונה.

בשנת 2021 הושתל לראשונה קנה הנשימה.^[2]

ב-2022 בהליך פורץ דרך, הושתל באדם לב מחזיר שעבר שינוי גנטי. המושתל נפטר לאחר כחודשיים^[3].

קצירת איברים ממתרגלי פאלון גונג בסין בעודם בחיים למטרות השתלה

מחקרים העוסקים בתעשיית השתלות איברים בסין שצמחה באופן מטאורי מאז 1999, מעלים שאלות אתיות נוקבות לגבי מהו מקור האיברים. החוקרים איתן גוטמן, דייוויד קילגור ודייוויד מטאס פרסמו ספרים ודוחות והגיעו למסקנה שהאיברים נקצרים בכפייה ממתרגלי הפאלון גונג בעודם בחיים.

מדובר באיברים כמו לב, כליה, כבד וקרניות. קצירת האיברים גורמת למותם של ה"תורמים". הממשל הסיני לא נותן תשובות מספקות למקור האיברים והראיות הולכות ומצטברות. קצירת איברים מאדם בעל כורחו אינה עומדת בכללי האתיקה והרפואה. במיוחד מדאיג הדבר מאחר שהממשלה הסינית עומדת מאחורי מעשים אלו.

שיעורי הצלחה

ההצלחה של השתלת איברים נמדדת לרוב במונחים של אחוז המושתלים שנותרו בחיים לאחר תקופה מסוימת כמו שנה, שנתיים או חמש שנים. סיכויי ההצלחה ותוחלת החיים של המושתל משתנה לפי האיבר המושתל, גיל המושתל, איכות האיבר המושתל (למשל, מהחי או מהמת) ופרמטרים נוספים.

בשנת 1991 בהשתלות כבד לילדים מתחת לגיל 15 נותרו בחיים לאחר שנה 83% אבל אצל מבוגרים נותרו בחיים לאחר שנה רק 68%. אם מבדילים בין מושתלים שעבדו באופן מלא לפני ההשתלה לכאלו שלא, נמצא ש-85.7% מהמושתלים שעבדו באופן מלא לפני ההשתלה נותרו בחיים שנתיים לאחר ההשתלה, אך רק 54.6% מאלו שהיו בטיפול נמרץ לפני ההשתלה נותרו בחיים שנתיים לאחר ההשתלה.

בהשתלת כליה נותרו בחיים לאחר שנתיים כ-90% מהמושתלים שקיבלו כליה מהמת וקרוב ל-95% מהמושתלים שקיבלו כליה מהחי. בהשתלות לב נרשם 80% מהחולים שנותרו בחיים לאחר שנה ו-60% לאחר חמש שנים. בהשתלת קרנית הייתה הצלחה בקליטת הקרנית המושתלת בכ-90% מהמקרים.^[4]^[5]

מושתל הלב שהאריך ביותר לחיות הוא טוֹנִי יוּזְמַאן מאוהיו שבארצות הברית. יוזמאן עבר השתלת לב באוגוסט 1978. הוא נפטר מסרטן 31 שנים מאוחר יותר, באוגוסט 2009, בגיל 51.^[6] מושתל הלב המלאכותי הראשון הוא דוקטור ברני קלארק מארצות הברית. דוקטור קלארק בן ה-61 חי 112 ימים לאחר ההשתלה ונפטר ב-23 במרץ 1983. מושתל הלב המלאכותי שהאריך ביותר לחיות הוא ויליאם שרדר. שרדר חי 620 ימים לאחר ההשתלה שבוצעה בשנת 1984.

האדם שהאריך ביותר לאחר השתלת מסתם אב-עורקים שנלקח מחזיר (בהליך שנקרא קסנוטרנספלנטציה) הוא הארי דרייבר, שנותח ב-12 באפריל 1978. המסתם פעל במשך 25 שנים ו-238 ימים עד שהוחלף באחר ב-16 במרץ 2004.

רקע רפואי

לאחר שהרופאים מאבחנים כי אדם נזקק להשתלת איברים מתחילים בחיפוש אחר איבר מתאים. לצורך השתלה מוצלחת יש לקבוע התאמה בין התורם והמקבל במספר מישורים: סוג הדם, נוגדנים תגובתיים והתאמה מרבית בחלבוני ה-MHC (באדם החלבונים נקראים גם HLA). לאחר שנמצא איבר מתאים מתבצע הניתוח שאורכו בדרך כלל מספר שעות (2–5). כדי למנוע דחייה של האיבר המושתל המנותח מקבל טיפול תרופתי (כגון ציקלוספורין) המדכא את המערכת החיסונית ומצמצם בכך באופן משמעותי את סיכוי דחיית האיבר. תהליך ההחלמה נמשך כמה חודשים ובמהלך תקופה זו ואחריה צריך לסגל לעצמו האדם אורח חיים של תזונה מתאימה, הימנעות מחשיפה לזיהומים, פעילות גופנית מתונה והדרגתית והימנעות מעישון ומצריכת אלכוהול. על המושתל להיות מודע למחלות אופורטוניסטיות אליהן הוא חשוף ולקבל עבורן טיפול מיידי לפני שיגיעו להתפרצויות מסכנות חיים. בין המחלות נמצאות רוב המחלות הזיהומיות כולל מחלות הנגרמות מנגיפים, מחיידקים ומפטריות וכן חלק ממחלות הסרטן, בייחוד קפוסי סרקומה, ולימפומה שאינה הודג׳קין.

השתלות בישראל

בשנת 1968 בוצעה השתלת הלב הראשונה בישראל, שנה לאחר השתלת הלב הראשונה בעולם. הניתוח התבצע בבית החולים בילינסון בידי פרופ' מוריס לוי. אף על פי שההשתלה הצליחה, המושתל מת כעבור כשבועיים בשל זיהום.^[7]^[8] הלב המושתל נלקח מאברהם סדגת, בן כארבעים שנפטר מאירוע מוחי. הלב נלקח ללא בקשה מהמשפחה, דבר שאף על פי שהיה בהתאם לחוק דאז, עורר תרעומת בקרב המשפחה וויכוח ציבורי שאף הגיע לדיונים בכנסת.^[9] לאור ריבוי הכישלונות בתקופה זו, חלה נסיגה משמעותית בביצוע השתלות איברים בישראל ובעולם. בשל היעדר מרכז רפואי מאושר בישראל, עד ראשית שנות השמונים הוטסו חולים מישראל לחו"ל כדי שיוכלו לזכות בהשתלות לב וכבד.

בשנת 1987, לאחר לחץ ציבורי ופנייה רשמית מטעם משרד הבריאות, אושר לבית החולים הדסה בירושלים לבצע השתלות לב (אך לא כבד). באותה שנה בחודש אוגוסט בוצעה השתלת הלב המוצלחת הראשונה בישראל בידי צוות בראשותם של פרופ' ג'ו בורמן ופרופ' דב שמעון.בשנת 1988 בוצעה בהדסה השתלת ריאות ראשונה בראשות פרופ' דב שמעון.

נושא תרומות האיברים בישראל מוסדר בחוק האנטומיה והפתולוגיה, התשי"ג-1953, ובתקנותיו משנת התשמ"א-1981. משרד הבריאות נתון בשלבי הכנת חוק השתלות שמטרתו להסדיר את נושא תרומות האיברים וההשתלות בישראל. בשל מחסור חמור בתורמי איברים בישראל (כ-8 אחוזים מכלל האוכלוסייה לעומת כ-15 עד 35 אחוזים במדינות מערביות אחרות) הוגשו מספר הצעות חוק המעודדות תרומת איברים ומציעות הטבות למשפחות תורמי האיברים.

בישראל מתבצעות בממוצע כ-250 השתלות איברים בשנה וכ-300 אנשים מצטרפים לרשימת המתנה להשתלה.

בישראל ממתינים להשתלת איברים למעלה מ-1000 ילדים ובוגרים. כ-750 חולים ממתינים להשתלת כליות ולבלב, כ-110 ממתינים להשתלת כבד וכ-150 ממתינים להשתלת לב וריאות. לפי הערכה, כ-100 אנשים ימצאו את מותם בהמתנה, מדי שנה.

ב-2008 אושרו בכנסת שני חוקים הקשורים להשתלת איברים:

חוק השתלת איברים, התשס"ח-2008, שקובע כי אדם חי שתרם מאיבריו יקבל לאחר מתן התרומה מעמד של חולה במחלה כרונית שיהיה זכאי להטבות כספיות, פטור מתשלומים מסוימים, פיצויים ותעודת הוקרה מהמדינה. החוק אוסר סחר באיברים, קבלת תמורה בעבור איברים וכן איסור על תיווך לצורך השגת התרומה. חוק ההשתלות אוסר על קופות החולים וחברות הביטוח לממן השתלות איברים במדינות שבהן מקור האיברים לא ידוע, כמו בסין. מטרת החוק להגן על כללי האתיקה וזכויות האדם על גופו וחייו. מאז תחולת החוק, הוקם בישראל מערך תרומות איברים מרצון, הכולל חתימה על כרטיס אדי.
חוק מוות מוחי-נשימתי, התשס"ח-2008 המסדיר את אופן קביעתו של מוות מוחי-נשימתי. החוק קובע כי זמן המוות המוחי-נשימתי יהיה מצב בו מותו של האיש נקבע על ידי שני רופאים מוסמכים שלא טיפלו בחולה ולא ייצגו אינטרס של חולה אחר הזקוק להשתלה, על פי פרמטרים קבועים (העדר לחץ דם, העדר נשימה עצמאית, העדר תגובה של האישונים ורפלקסים נוספים). כמו כן, הפסקת פעילות המוח תיקבע באמצעות בדיקה במכשירים אובייקטיביים.

ב-2009 הוקם בישראל ארגון מתנת חיים לתרומות כליה אלטרואיסטיות מהחי ונכון ל-2023 הושתלו דרך העמותה יותר מ-1,500 כליות.

אתיקה ודת

השתלת איברים מעלה מגוון של שאלות אתיות הכוללות בין השאר את שאלת קביעת רגע המוות של תורם ממנו נלקחים איברים, שאלת הזכות של אדם לסכן את עצמו כדי לתרום איבר, התשלום עבור תרומת איברים מחיים, בחירת מושתל כאשר יש מחסור באיברים והסיכון שבביצוע השתלה שסיכויי הצלחתה אינם גבוהים.^[5]

השתלת איברים בהלכה היהודית

הדיון ההלכתי בנושא השתלת איברים עוסק בעיקר בשאלת תרומת איברים (עיינו שם לדיון מפורט ביחס ההלכה לנושא) ובמיוחד כאשר נטילת האיבר חייבת להעשות עוד בטרם הלב הפסיק לפעום, שאז יש מחלוקת האם התורם נחשב כבר למת. כן נדונה שאלת ההיתר לקחת איברים כמו קרנית מגוף המת. שאלה נוספת שנדונה היא שאלת הסיכון למושתל ונקבע שהשתלת איברים מותרת כאשר הסיכוי גדול מהסיכון.^[4] בשנת 1969, בימים הראשונים של השתלות הלב, כאשר סיכויי ההצלחה היו נמוכים, כתב הרב משה פיינשטיין: "כי שתילת הלב שהתחילו הרופאים לעשות בזמן האחרון הוא רציחת שתי נפשות ממש".^[10] לאור התקדמות הרפואה ועליה בהצלחת ההשתלות, שינה הרב פיינשטיין את דעתו בשנות ה-80, והתיר השתלת לב מאדם שמת מוות מוחי.^[11] הרבנות הראשית לישראל התירה בשנת 1986 השתלת לב בישראל תחת תנאים מסוימים, בין היתר על סמך פסיקתו של הרב פיינשטיין.^[12] לאור סכסוך בנוגע להגדרת תהליך קביעת המוות בין הרבנות הראשית וההסתדרות הרפואית, ההיתר התפרסם רק בשנת 2008.^[13]

נושא נוסף שנדון בהלכה הוא האם מותר להשתיל בבני אדם איברים מחיות, למשל חזיר, ונקבע שהדבר מותר.^[14]

השתלת איברים בדתות אחרות

נצרות - הנצרות הקתולית רואה בהסכמה לתרום איברים מעשה של חסד, צדקה והקרבה עצמית. הנצרות הפרוטסטנטית והבפטיזם משאירים את ההחלטה לתרום איברים באופן אישי לכל אדם ואדם, אך הם רואים בעין יפה מעשה זה.
אסלאם - על פי האסלאם גופת הנפטר צריכה להישאר ללא פגע. תפיסה זו הובילה לאיסור תרומת איברים בעבר. כיום הגישה לנושא השתנתה והותרה לציבור המאמינים.
הבודהיסטים וההינדים משאירים את ההחלטה לתרום איברים לשיקולו של האדם אך רואים בעין יפה מעשה זה.
הצוענים מאמינים שגופת הנפטר צריכה להישאר ללא פגע לאחר מותו ולכן אינה רואה בעין יפה מעשה זה, אולם אין בעניין זה החלטה רשמית.

מחקר וראייה לעתיד

כיום, בעקבות דרישה גדולה לניתוחי השתלת איברים, ישנו מחסור חמור בתורמי איברים. את החלל הזה מנסים למלא החוקרים במספר מישורים ובהם איברים ביוניים, קסנוטרנספלנטציה, שיבוט אדם על מנת ליטול את איבריו, שימוש בתאי גזע ועוד. עם כל זאת בנוסף לבעיות האתיות שכבר קיימות בתחום הזה כגון סחר באיברים, עולות ומתעוררות שאלות אתיות קשות חדשות שהחברה והרשויות המחוקקות בישראל ובעולם עדיין לא גיבשו דעה מוצקה לגביהן.

בתרבות

נושא השתלות האיברים בולט במיוחד בז'אנר הסייברפאנק שם מושתלים תדיר איברים שונים, אמיתיים (לרוב מהונדסים גנטית) ומלאכותיים (מכניים ומשודרגים טכנולוגית) כאחד, כולל עיניים וגפיים, כטיפולים מקובלים במקרה של פגיעות ופציעות, ואף כשיפור יכולותיו של האדם. בין היצירות הבולטות שמציגים את הרעיון באופן נרחב: נוירומנסר (ויליאם גיבסון), סוף הלילה (ריצ'רד שילה), משחק המחשב Deus Ex ועוד.

בספר המדע בדיוני Never let me go של הסופר קאזואו אישיגורו מגיעה לידי ביטוי השאלה האתית שבתרומת איברים מאדם חי ובריא לחולה.